Пластика паховой грыжи у женщин

Операции с открытым доступом

При
скользящей грыже одной из стенок
грыжевого мешка является стенка полого
органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально
или экстраперитонеально. Чаще всего
это мочевой пузырь или слепая кишка.
Скользящая грыжа диагностируется на
этапе обработки грыжевого мешка. По
месту перехода брюшины на орган
накладывается внутренний кисетный шов,
и мешок отсекается дистальнее. Орган
вместе с остатком грыжевого мешка
вправляется в брюшную полость и
производится пластика грыжевых ворот.

Способ
Лихтенштейна –
«золотой стандарт» лечения паховых
грыж. На этапе пластики позади семенного
канатика вставляется полипропиленовая
сетка размером примерно 6×12 см. Снизу
она пришивается к верхней лобковой и
паховой связкам. Латерально она
разрезается, делается «окно» для
прохождения семенного канатика, потом
сшивается снова.

Суть
операции при врожденных паховых грыжах
состоит не в удалении мешка, а в закрытии
сообщения его с брюшной полостью.

1.
обезболевание (общий наркоз);

2.
оперативный доступ к грыжевому мешку;

3.
обнажение грыжевого мешка из окружающих
тканей до шейки;

4.
вскрытие мешка в области шейки и
вправление его содержимого;

5.
обработка шейки грыжевого мешка
(прошивается внутренним кисетным швом);

6.
рассечение грыжевого мешка до дна, его
выворачивание и сшивание позади яичка
(профилактика водянки – операция
Винкельмана);

7.
пластика грыжевых ворот, как при обычной
косой грыже. Операции при грыжах пупочного
канатика

Дети
с врожденной грыжей пупочного канатика
подлежат срочному оперативному лечению
в течение первых суток после рождения.
Задержка с операцией ведет к инфицированию
оболочек, покрывающих грыжевое
выпячивание, их расплавлению и развитию
перитонита.

Операцию
можно выполнять одномоментно (при
небольших и средних грыжах до 5–8 см в
диаметре) с восстановлением анатомической
целостности передней брюшной стенки и
двухмоментно (при больших грыжах и
несоответствии размеров грыжи и объема
брюшной полости). На первом этапе операции
выполняется перевод грыжи пупочного
канатика в вентральную грыжу, а на втором
этапе производится ликвидация вентральной
грыжи.

Не
всегда производят хирургическое
вмешательство при небольших грыжах
пупочного канатика, которые с ростом
ребенка могут исчезнуть сами собой, или
их можно оперировать в дальнейшем, когда
ребенок подрастет и окрепнет. Операции
при врожденных свищах пупка При полном
незаращении желточного протока с
выделением из свища жидкого кала закрытие
его производят в первые недели жизни
ребенка, при частичном незаращении
протока операцию выполняют на 5–6 месяце
жизни ребенка. В случае наличия мочевого
свища хирургическое вмешательство
производят не ранее 10-го месяца жизни.

У
детей грудного возраста живот имеет
форму конуса, обращенного узкой частью
книзу. Передняя брюшная стенка в грудном
возрасте выпячена вперед и несколько
отвисает, что связано с недостаточным
развитием мышц и апоневрозов. В дальнейшем,
когда ребенок начинает ходить, с усилением
тонуса мышц выпуклость постепенно
исчезает.

Кожа
живота у детей нежная, подкожно-жировой
клетчатки сравнительно много, особенно
в надлобковой и паховой области, где
толщина ее может достигать 1,0–1,5 см.
Поверхност-ная фасция очень тонкая и
имеет один листок даже у полных и
физически развитых детей. Мускулатура
брюшной стенки у детей до года слабо
развита, апоневрозы нежные и относительно
Широкие.

По мере роста ребенка происходит
дифференциация мышц, а апоневротическая
часть их постепенно уменьшается и
утолщается. Между спигелиевой линией
и латеральным краем прямых мышц живота,
от реберной дуги до пупартовой связки
с обеих сторон тянутся апоневротические
полосы шириной 0,5- 2,5 см. Эти участки
брюшной стенки являются у маленьких
детей наиболее слабыми и могут служить
местами образования грыжевых выпячиваний
(грыжи спигелиевой линии). Влагалище
прямой мышцы живота слабо развито,
особенно ее задняя стенка.

Белая
линия живота у грудных детей отличается
относительно большой шириной и малой
толщиной. Книзу от пупочного кольца она
постепенно суживается и переходит в
очень уз-кую полоску. В верхней части
ее, вблизи пупка, нередко наблюдаются
истонченные участки, в которых между
апоневротиче- скими волокнами
обнаруживаются дефекты в виде продолговатых
узких щелей.

Через некоторые из них
проходят сосудисто- нервные пучки. Они
нередко являются воротами грыж белой
линии живота. Поперечная фасция и
париетальная брюшина у маленьких детей
плотно соприкасаются друг с другом, так
как предбрюшинная жировая клетчатка
не выражена. Она начинает формироваться
после двух лет жизни, с возрастом
количество ее нарастает, особенно резко
в период полового созревания.

Внутренняя
поверхность передней брюшной стенки у
маленьких детей выглядит более гладкой,
чем у взрослых. Надпу- зырная ямка почти
отсутствует. В боковых пупочно-пузырных
складках некоторое время после рождения
остаются еще проходимыми пупочные
артерии. Кровеносные сосуды, расположенные
в слоях передней брюшной стенки, у
маленьких детей очень эластичные, легко
спадаются и мало кровоточат при раз-резе.

После
отпадения пуповины (5–7 день после
рождения) на ее месте в результате
сращения кожи с краем пупочного кольца
и париетальным листком брюшины образуется
«пупок», представляющий собой втянутый
соединительнотканный рубец. Одновременно
с формированием пупка происходит
замыкание пупочного кольца. Наиболее
плотной является его нижняя полуокружность,
где оканчиваются три соединительнотканных
тяжа, соответствующие облитерированным
пупочным артериям и мочевому протоку.

Последние в течение первых недель жизни
ребенка вместе с покрывающим их
вартоньевым студнем превращаются в
плотную рубцовую ткань и, срастаясь с
нижним краем пупочного кольца, обеспечивают
его прочность на растяжение Верхняя
половина кольца является более слабой
и может служить местом выхода грыж, так
как здесь проходит тонкостенная пупочная
вена, прикрытая лишь тонким слоем
соединительной ткани и пупочной фасцией.

У
маленьких детей паховый канал короткий
и широкий, а направление почти прямое
– спереди назад. С ростом ребенка, по
мере увеличения расстояния между
крыльями подвздошных костей, ход канала
становится косым, увеличивается его
длина. Паховый канал у новорожденных и
часто у детей первого года жизни выстлан
изнутри серозной оболочкой незаросшего
влагалищного отростка брюшины.

К открытым способам хирургического лечения паховой грыжи у женщин относятся метод Бассини, Лихтенштейна, Кукуджанова, Шоулдайса и другие. Основные этапы любой операции включают создание доступа к дефекту, выделение грыжи и ее удаление, ушивание патологической зоны и пластика расширенного отверстия.

При открытом доступе выполняется разрез в паховой зоне на 4-10 см. После операции остается широкий шрам, но его можно устранить, прибегнув к пластической хирургии. К недостаткам также относится выраженный болевой синдром после операции в паховой области.

К открытым способам хирургического лечения паховой грыжи у женщин относятся метод Бассини

К открытым способам хирургического лечения паховой грыжи у женщин относятся метод Бассини.

Наиболее популярными операциями являются пластика собственными тканями по методу Шоулдайса и Лихтенштейна

Наиболее популярными операциями являются пластика собственными тканями по методу Шоулдайса и Лихтенштейна.

Пластика по Кукуджанову осуществляется для сложных форм паховых грыж

Пластика по Кукуджанову осуществляется для сложных форм паховых грыж.

Есть и положительные стороны проведения пластики открытым доступом:

  • хорошее обозрение операционной зоны, визуализация крупных кровеносных сосудов и выделение патологических тканей;
  • качественная фиксация сетчатого имплантата;
  • возможность оперирования под местной анестезией;
  • низкий риск рецидивов, но послеоперационные осложнения не исключаются.

Это стандартная операция грыжесечения в области паха, как среди женщин, так и мужчин. Для ее выполнения применяются сетчатые имплантаты, изготовленные из полипропилена или полиэстера, а последние годы все чаще используются композитные сетки, в составе которых есть рассасывающиеся полимеры, способствующие восстановлению тканей.

Для удаления по методу Лихтенштейна применяются сетчатые имплантаты, изготовленные из полипропилена или полиэстера

Для удаления по методу Лихтенштейна применяются сетчатые имплантаты, изготовленные из полипропилена или полиэстера.

Фиксируется сетка при операции по методу Лихтенштейна аналогичными по составу шовными нитями.

Преимуществами проведения такой операции перед пластикой собственными тканями выступают следующие факторы:

  • образование повторной грыжи происходит у 1-3% пациентов, при натяжной пластике у 27%;
  • болевой синдром у женщин после операции менее выраженный или отсутствует вовсе;
  • восстановительный период длится несколько недель, степень дискомфорт во время реабилитации низкая;
  • есть возможность проводить лечение под местной анестезией;
  • высокая стандартизация метода.
Преимуществами проведения операции по методу Лихтенштейна перед пластикой собственными тканями выступает возможность проводить лечение под местной анестезией

Преимуществами проведения операции по методу Лихтенштейна перед пластикой собственными тканями выступает возможность проводить лечение под местной анестезией.

Пластика паховой грыжи у женщин

Операция по методу Лихтенштейна с целью удаления грыжи у женщин имеет и свои недостатки, среди которых выделяют риск повреждения нервов, пересечения связки матки и раневых осложнений.

Открытые

При открытых операциях на паховой грыже делают кожный разрез значительных размеров. После послойного рассечения тканей хирург выделяет и иссекает грыжевой мешок. Затем он проводит пластику задней стенки пахового канала для ликвидации причины появления грыжи.

Показания и противопоказания

Показание к данной операции по удалению – это присутствие самой грыжи, никаких других условий не требуется.

Если выпячивание хорошо вправляется и не имеет признаков воспаления, то хирургическое вмешательство выполняют в плановом порядке. Перед процедурой проводят определенную медицинскую подготовку пациента для профилактики возможных осложнений, которая занимает до нескольких недель.

Если же произошло ущемление или возникла кишечная непроходимость, то хирургическое вмешательство проводят по экстренным показаниям: немедленно после установления диагноза.

  • лихорадка любого происхождения;
  • острые инфекционные процессы либо обострение хронических;
  • выраженная почечная, сердечная, дыхательная или печеночная недостаточность;
  • беременность;
  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • преклонный возраст;
  • нарушения в системе свертывания крови;
  • острый период инфаркта либо инсульта.

Экстренная операция при выпячивании в паху противопоказаний не имеет, однако и риск возможных осложнений вырастает на порядок.

Способы пластики при паховых грыжах

1.
укрепление передней стенки пахового
канала (только при небольших, начальных
грыжах у молодых людей);

Пластика паховой грыжи у женщин

2.
укрепление задней стенки пахового
канала. Способы укрепления передней
стенки пахового канала

1.
способы закрытия грыжевых ворот со
стороны бедра;

2.
способы закрытия грыжевых ворот со
стороны пахового канала.

Бедренный
канал формируется при образовании
бедренной грыжи (при выхождении грыжевого
мешка из брюшной полости в области
бедренной ямки, между поверхностным и
глубоким листками собственной фасции
и выхождении под кожу бедра через
овальную ямку).

*
спереди – паховой связкой;

*
сзади – гребенчатой связкой;

*
медиально – лакунарной связкой;

*
латерально – бедренной веной;

2.
наружное отверстие –
подкожная щель (такое название получает
овальная ямка после разрыва решетчатой
фасции).

1.
передняя –
поверхностный листок собственной фасции
бедра (в этом месте он носит название
верхнего рога серповидного края);

2.
задняя –
глубокий листок собственной фасции
бедра (в этом месте он носит название
гребенчатой фасции);

3.
латеральная –
влагалище бедренной вены.

Возможно ли лечение без операции?

Открытые

Операции при осложненных грыжах (при ущемлении, кишечной непроходимости, воспалении грыжевого мешка и др.) в большинстве случаев проводят открытым способом.

полипропиленовые сетки для укрепления пахового канала

Полипропиленовые сетки для укрепления пахового канала

Суть эндоскопической операции состоит в закрытии входа в паховый канал изнутри искусственным трансплантатом (обычно это та же полипропиленовая сетка).

Через проколы в брюшной стенке в полость живота врач вводит оптический прибор и 2 (реже 3 и более) манипулятора, при помощи которых грыжу вправляют, а к брюшной стенке изнутри пришивают синтетическую сетку.

Удаление паховой грыжи любым способом имеет свои плюсы и минусы.

По отзывам пациентов, лучше всего переносится эндоскопическая операция при паховой грыже. Причины понятны: меньше болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, самая низкая продолжительность госпитализации, короткий период реабилитации.

Способ Жирара

Впереди
семенного канатика узловыми капроновыми
швами подшивают свободные края внутренней
косой и поперечной мышц живота к паховой
связке. Затем к связке подшивают
медиальный лоскут апоневроза наружной
косой мышцы живота, и латеральный лоскут
укладывают поверх медиального и подшивают
рядом узловых швов. Вновь образованное
наружное кольцо пахового канала должно
пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается
довольно прочный мышечно-апоневротический
слой передней стенки пахового канала.

1.
два ряда швов к паховой связке могут
привести к ее разволокнению;

2.
недостаточая прочность рубца первого
ряда в связи с неоднородностью тканей.

Паховая грыжа у женщин – серьезное заболевание, требующее хирургическое вмешательство

Иглой
с капроновой нитью прокалывают медиальный
лоскут апоневроза наружной косой мышцы
живота, отступив от свободного края на
1–1,5 см, захватывают в шов нижние края
внутренней косой и поперечной мышц
живота и возвращаются назад, прокалывая
лоскут апоневроза у самого его края.
Затем этой же нитью прошивают паховую
связку и затягивают лигатуру.

1.
соединяются однородные ткани;

2.
образуется прочный рубец;

3.
уменьшается паховый промежуток.

К главе XIX. Послеоперационные грыжи

После грыжесечения плотный рубец формируется примерно в течение 6 месяцев – именно столько продолжается период реабилитации после хирургического вмешательства при паховой грыже.

Продолжительность госпитализации при открытых методиках составляет около недели, при эндоскопических – 1–2 дня.

Сразу после операции пациент по удалению выпячивания может чувствовать боль в области пахового канала – тогда ему назначают обезболивающие. У одних пациентов этот период составляет 2–3 дня, у других может продолжаться несколько недель.

Пластика паховой грыжи у женщин

Постельный режим в раннем послеоперационном периоде не требуется.

После снятия швов пациенту рекомендуется не поднимать вес более 5 кг и не допускать запоров.

После открытых методик пациент может приступить к труду через 1–1,5 мес., после эндоскопической операции этот период составляет 2–3 недели.

Алексинский
И.П. К технике закрытия пупочных и
послеоперационных грыж. VIII съезд
российских хирургов. М., 1908.

Банайтис
СИ., Сурвилло О. Н., А й з м а н И. М. Исходы
ранений живота. В кн.: Опыт советской
медицины в Великой Отечественной войне
1941—1945 гг. М., 1949, т. 12. стр. 517—540.

Буянов
В.М., Беликов СИ. Результаты аллопластики
послеоперационных грыж. Хирургия, 1963,
3, 52—59.

Василенко
И. С, Мухоедова С. Н. Пластика передней
брюшной стенки поролоном. Хирургия,
1962, 11, 92—97.

Воскресенский
Н. В., Горелик С, Л. Послеоперационные
(вентральные) грыжи, их предупреждение
и лечение. Вопросы травматологии,
ортопедии и неотложной хирургической
помощи. Краткие тезисы докладов к научной
конференции. Горький, 1962, 244—247.

Горелик
С.Л., Парфентьева В.Ф. Вариант кулисного
разреза при операциях на слепой кишке
и червеобразном отростке. Врачебное
дело,1949,11.

Горелик
С. Л. Аллопластика при послеоперационных
грыжах. Протокол 1714 засед. М.Хир. об‑ва,
сентябрь 1960 г.

Гостев
А.Н. Очень большие послеоперационные
грыжи и метод оперативного лечения их.
Хирургия, 1950, 5, 63—66.

Греков
И. И. Пересадка мышц при недостачах
брюшных покровов. Избранные труды. Под
ред. П. А. Куприянова. М., 1952.

TEXT.RU - 100.00%

Жмур
В. А., Буянов В.М. Опыт аллопластики мягких
тканей у больных. Вестник хирургии имени
И. И. Грекова, 1959, 4, 72—79.

Ильченко
П. Я. О закрытии обширных грыжевых
дефектов брюшной стенки. Врачебное
дело, 1950, 5, 425—428.

Ковешников
А. П. Использование капроновой сетки
при закрытии дефектов брюшной полости
в эксперименте. В кн.: Применение пластмасс
в хирургии. Труды Медицинского института
имени Авиценны. Душанбе, 1961, т. XLVII, 29—45.

Корабельников
И. Д. Cutis‑subcutis пластика по Rhen’y при
послеоперационных грыжах и больших
дефектах брюшной стенки. Труды 1‑й
хирургической клиники Одесского
медицинского института, 1939, 47—56.

Левенец
В. А. Закрытие грыжевых дефектов капроновой
сеткой. В кн.: Применение пластмасс в
хирургии. Труды Медицинского института
имени Авиценны. Душанбе, т. XLVII, 1961, стр.
46—54.

Мельников
А. В. Поздние осложнения ранений живота
и их лечение. Опыт советской медицины
в Великой Отечественной войне 1941—1945
гг. Т. 12. М., 1949.

Монаков
Н. 3. Послеоперационные грыжи. Душанбе,
1959.

П
о л е щ у к И. С. Хирургическое лечение
больших вентральных грыж. Вестник
хирургии имени И. И. Грекова, 1959, 2.

Рогальский
Б. А. Оперативное лечение послеоперационных
грыж по способу Н. И. Напалкова. Вестник
хирургии имени И. И. Грекова, 1959, 2, 80—83.

РубашкинБ.
М. О рациональных разрезах передней
брюшной стенки для доступов к некоторым
органам брюшной полости. Автореф. дисс.
Харьков, 1955.

Руиндеж
Т. Г. Лечение послеоперационных грыж
пластикой консервированной фасцией.
Материалы к съезду хирургов Северного
Кавказа в г. Махачкала, 1960.

СпижарныйИ.
К. О мышечной пластике при дефектах
брюшного пресса. VIII съезд российских
хирургов, 1908.

Степанов
В. С. О закрытии обширных переднебоковых
и боковых дефектов брюшной стенки.
Вестник хирургии имени И. И. Грекова,
1954, 2, 58—59.

Степанов
B.C. Отдаленные результаты пластики
обширных дефектов брюшной стенки.
Советская медицина, 1958, 12.

Фищенко
А. Я. Опыт восстановления дефектов
передней брюшной стенки методом
аллопластики. Хирургия, 1962, 11, 87—92.

ЧухриенкоД.
П. К характеристике свойства лавсана
как аллопластического материала. Вестник
хирургии имени И. И. Грекова, 1962, 10, 58—64.

Шеляховский
М. В. Отдаленные результаты применения
мягких пластмасс в восстановительной
хирургии. Вестник хирургии имени И. И.
Грекова, 1955, 10, 78—83.

Шиловцев
СП. Хирургическое лечение послеоперационных
грыж методом трансплантации кожного
рубца под апоневроз. Хирургия,1957, 2,
10—16.

Austin
R., Damstra E. Fascia lata repair of massive ventral hernias. Am. J.
Surg., 1951, October, 446—473.

Acquaviva
et Bourret. Cure d’eventration sur plaques de nylon. Press, med.,
1948, 73.

Batzner
K— Die Beseitigung grosser Narbenbriiche nach operationen und
Unfallverletzungen durch die freie Autplastische
cutistransplantation. Brun’s Beitr. Win. chir., 1949, 178, 4,
481—488.

Gotti
C, Bucciareli G. Plastica con rete di hylon di voluminato laparocele
lombare. Urologia (trevis), 1982, 6, 667—674.

Johns
W. Incisinal hernia. Am. Surg., 1957, 23, 12, 1152—1160.

Koontz
K. On the Need for Prosthesis in Hernia repair. Am. Surg., 1962, 28,
6, 342—348.

Meissner
F. Die operative Behandiung der Bauchnarbenbrilche unter besonderer
Beriichsichtigung der Perlonnetzplastik. Bruns Beitr. klin Chir

1957,
195, 3, 330—341. Mischaux A. L’utilisatin de la plaques de nylon
dans la cure des Eventratins dites «inperables». Acta chir. belg.,
1949, 8, 564—573.

Morse
L., Bar be J. Free autoplastic transplantat of fascia lata in the
repair of large incisinal hernia. Surgery, 1943, 4, 524—534. Peak
C, Miller T. Abdminal wall replacement. Surgery, 1960, 47 6 944—953.

Erwald
R., Rieger E. Tantalum mesh in hernial repair. Acta chir

Scand.,
I960, 119, 1,55—60. Schiittenmeyer W. Die operative Versorgung von
Bauchnarbenbruchen mit Perlrmetzen. Zbl. Chir., 1962, 33, 1409—1411.

Smith
R. Adjuncts in Hernial repair. Arch. Surg., 1959, 78, 6, 868—877.
Stiegert K. Zur technik der Implantatin vn Perlnnetzen. Zbl. Chir.,
1956, 81, 9, 356—362.

Swenson
S., Harkins H. Cutis grafts; application of the dermatomflap method
its use in a case of recurrent incisinal Hernia. Arch. Surg.

1943,
6, 564—570. T г о р р о 1 i D. Incisinal hernia, operation
technique. Surgery, 1947, 4, 485 — 490.

Usher
F., Cogen J., Lowry T. A new technique for the repair of inguinal and
incisional hernias. Arch. Surg., 1960, 81, 5, 847—854.

Wolstenholme
J. Use of commercial Dacron Fabric in the Repair of inguinal Hernias
and Abdominal Wall defects. Arch. Surg., 1956, 73, 6, 1004—1008.

Zacharias
J. Spatergebnisse nach Perlonnentzplastiken bei Bauchwandbruchen.
Zbl. chir., 1962, 37, 1595—1599.

1
Термин a. thoracica interna (PNA) заменил термин
a. mammaria interna (BNA), как дающий ложное
представление о расположении этого
сосуда.

2
Inscriptiones tendineae (BNA)

3
Рен (Ed. Rehn, 1957)

4
Гаррис (Harris), Уайт (White), Кюнней (Kunney),
Риддль (Riddl), 1937—19411. Склерозирующие
растворы, случайно введенные в артерии
и вены, вызывали глубокие обмороки,
вызванные упадком сердечной деятельности.
Коллен (Collen) наблюдал случаи эмболии
легочной артерии со смертельным исходом
(цит.

5
до 10×8 см (М. П. Постолов)

6
Паховый промежуток не надо смешивать
с паховым треугольником, границы
которого определяются: сверху —
горизонтальной линией, проведенной от
границы между наружной и средней третью
паховой складки, снизу — паховой
складкой, а снутри — наружным краем
прямой мышцы живота. В пределах пахового
треугольника располагается паховый
канал.

7
Терминам Международной анатомической
номенклатуры anulus inguinalis profundus и anulus
inguinalis superficialis отдано предпочтение перед
терминами B.N.A. — anulus inguinalis subcutaneus и
anulus inguinalis abdominalis, так как они удобно
противопоставляются друг другу.

8
Необходимо обратить внимание на
уточнение понятия о «расположении
яичка в брюшинно‑паховом (влагалищном)
отростке», который при достаточно
широком устье его образует грыжевой
мешок. Неправильным будет выражение
«яичко является содержимым грыжевого
мешка». Яичко как орган, расположенный
забрюшинно, в процессе опускания не
вошло в грыжевой мешок, а прилегает к
нему, будучи покрытым брюшиной (стенкой
брюшинно‑пахового отростка —
грыжевого мешка).

9
Термином этим («скрытое яичко») в
практической деятельности обозначаются
все виды аномалий в положении яичка.

боль в животе

10
Бейль (Bailey), Катценштейн (Katzenstein), Китли
(Keetly)

11
Швы на бедре следует снимать на 12‑й
день.

12
ЗУДЕК (SUDECK)

13
(Шпренгель (Sprengel), Финстерер (Finsterer), В.
Р. Брайцев, В. Н. Розанов)

14
А. П. Крымов и Зудек подчеркивают
необходимость различать грыжи толстой
кишки от скользящих грыж. Скользящая
грыжа того или иного отдела толстой
кишки является лишь разновидностью
грыж толстой кишки.

15
Скользящие грыжи мочевого пузыря,
мочеточников описаны ниже в специальном
разделе.

16
В паховой связке различают часть ее,
загнутую кверху и более глубокую,
которая называется подвздошно‑лобковым
тяжем (tractus ilio‑pubicus) (H. К. Лысенков и
В. И. Бушкович, 1943). Этот участок паховой
связки переходит в поперечную фасцию,
укрепляет ее, являясь анатомическим
продолжением части волокон связки.

Способ Бассини

герниопластика

Перемещают
семенной канатик книзу и кнаружи. К
паховой связке подшивают нижние свободные
края внутренней косой и поперечной мышц
живота вместе с подлежащей рассеченной
поперечной фасцией. Последним швом в
медиальном углу раны подшивают край
апоневроза прямой мышцы живота к лонному
бугорку и паховой связке, благодаря
чему края широких мышц низводятся к
паховой связке без лишнего натяжения.
Семенной канатик укладывается на вновь
созданную заднюю стенку и поверх его
сшивают края апоневроза наружной косой
мышцы живота.

Оперативный
доступ –
со стороны бедра.

Производят
пластику внутреннего кольца бедренного
канала путем подшивания паховой связки
к гребенчатой связке. Таким образом,
закрывается бедренное кольцо. Второй
ряд швов накладывают на полулунный край
подкожной щели и гребенчатую фасцию.

Недостатки: паховая
связка смещается книзу и тем самым
увеличивается паховый промежуток, что
создает условия образования паховых
грыж.

Способ Парлавеччио

Операция
проводится аналогично способу Руджи.
Отличается тем, что после подшивания
паховой связки к гребенчатой производится
пластика задней стенки пахового канала
путем подшивания свободных краев
внутренней косой и поперечной мышц
живота к паховой связке. В последующем
выполняется пластика передней стенки
пахового канала путем создания дуб-
ликатуры апоневроза наружной косой
мышцы живота.

Преимущества: ликвидируется
возможность возникновения паховых
грыж.

На
сегодняшний день применяется только
оперативное лечение паховых и бедренных
грыж с индивидуальным подходом к выбору
методики, для чего необходимо учитывать
форму грыжи, патогенетические условия
ее развития, состояние тканей брюшной
стенки и величину грыжевого дефекта.
Операции при пупочных грыжах и грыжах
белой линии живота

Способ Лексера

1.
полулунный разрез кожи, окаймляющий
грыжевое выпячивание снизу;

2.
выделение грыжевого мешка, вскрытие и
вправление содержимого (если дно
грыжевого мешка интимно спаяно с пупком,
то выделяют шейку грыжевого мешка,
вскрывают ее и грыжевое содержимое
вправляют в брюшную полость);

3.
прошивание шейки мешка нитью, перевязка
и отсечение мешка;

4.
закрытие грыжевых ворот (под контролем
указательного пальца, введенного в
пупочное кольцо, на апоневроз вокруг
кольца накладывают капроновый кисетный
шов, который затем затягивают и
завязывают);

5.
наложение поверх кисетного шва 3–4
узловых швов на передние стенки влагалищ
прямых мышц живота.

Способ Сапежко

1.
разрез кожи по срединной линии живота;

2.
отсепаровка кожных лоскутов вправо и
влево до появления грыжевых ворот;

3.
выделение грыжевого мешка;

4.
рассечение грыжевых ворот по зонду
вверх и вниз по белой линии живота;

5.
обработка и удаление грыжевого мешка;

6.
подшивание правого края апоневроза к
левому с внутренней стороны;

7.
отсепаровка кожи с пупком;

8.
обнажение грыжевых ворот и их рассечение
по зонду в поперечном направлении;

9.
обработка и удаление грыжевого мешка
вместе с кожным лоскутом;

10.
подтягивание нижнего края апоневроза
под верхний П- образными швами;

11.
подшивание верхнего лоскута к нижнему
узловыми капроновыми швами (формируется
дубликатура апоневрозов в поперечном
направлении).

Необходимость хирургического лечения

Грыжа –
это выпячивание органа или его части,
покрытого париетальной частью брюшины,
через естественные или искусственные
отверстия в анатомических образованиях
под кожу, в межмышечное пространство
или во внутренние карманы и полости.

1.
Грыжевые ворота –
естественное или патологическое
отверстие, через которое проходит
грыжевое выпячивание.

2.
Грыжевой мешок –
париетальная часть брюшины, которая
выпячивается через грыжевые ворота. В
нем выделяют шейку, тело и дно.

3.
Грыжевое содержимое –
это органы или их части, которые переходят
в полость грыжевого мешка.

Что
касается грыжевых оболочек, то это
совокупность тканей, окружающих грыжевой
мешок.

1.
Предрасполагающие –
наличие слабых мест в мышеч-
но-апоневротическом слое брюшной стенки.

2.
Производящие –
воздействия, которые способствуют
повышению внутрибрюшного давления или
его резким колебаниям.

Если случилось ущемление, необходима немедленная операция – в течение самое большее 6 часов после появления признаков:

  • резкой боли;
  • напряжения и увеличения выпячивания;
  • невозможности его вправить;
  • сильной рвоты.

При отсутствии медицинской помощи происходит омертвение ущемленного органа и появляется риск развития перитонита.

На сегодняшний день существует более 300 методов грыжесечения паховой грыжи. Наиболее часто используемыми являются:

  • натяжная герниопластика;
  • герниопластика с применением эндопротеза;
  • лапароскопия.

Формирование натяжных методов пластики происходило около столетия назад. Вплоть до настоящего времени идет разработка оптимальных способов устранения дефектов брюшной стенки посредством дальнейшего сшивания тканей самого организма в области грыжевых ворот.

На сегодняшний день часто применяется предложенный Эрлом Шолдисом метод, ставший своеобразной “классикой жанра” среди натяжных способов пластики.

Его основные плюсы:

  • простота в выполнении (нет необходимости в высокой квалификации оперирующего хирурга);
  • доступность расходных материалов;
  • отсутствие необходимости в использовании дорогостоящего оборудования;
  • возможность проведения операции под любой (даже местной) анестезией.

Недостатки:

  • значительный болевой синдром в постоперационный период;
  • высокая вероятность рецидивов и осложнений;
  • образование заметного рубца на месте разреза;
  • длительный период восстановления – в частности, к физическим нагрузкам можно вернуться лишь через полгода после хирургического вмешательства.

Одним из наиболее часто используемых видов операций является глубокая пластика, суть которой заключается в укреплении задней стенки пахового канала. Методика была предложена Эдоардо Бассини более 130 лет назад и применяется с определенными дополнениями, модификациями до сегодняшнего дня.

Другое направление – операции по укреплению передней стенки пахового канала. Их авторство принадлежит Жирару. Благодаря простоте исполнения такая техника получила широчайшее распространение. В отечественной хирургии наиболее часто применяется способ Жирара-Спасокукоцкого.

Еще одним способом является пластика ворот при паховых грыжах, при которой закрытие дефекта осуществляется посредством дополнительного использования тканей расположенных поблизости мышц и фасций. Такой способ отличается сложностью, вследствие чего применяется крайне редко.

Метод Жирара-Спасокукоцкого состоит в следующем:

  • В области выпячивания (немного выше паховой складки, в параллельном направлении) на коже делается 10-сантиметровый разрез.
  • После обнажения апоневроза косой (наружной) мышцы производится его рассечение вдоль волокон – его начинают с наружного пахового кольца.
  • При помощи зажимов лоскутки апоневроза откидывают в стороны.
  • Посредством отслаивания нижнего лоскута рассеченного апоневроза по всей длине разреза (вплоть до лонного бугорка) обнажают паховую связку.
  • Следующим действием является выделение грыжевого мешка из частей семенного канатика с дальнейшим прошиванием у шейки и отсечением.
  • Для пластики пахового канала используется созданная на основе листков рассеченного апоневроза косой мышцы дупликатура, а также сужение внешнего отверстия пахового канала.

Идею укреплять брюшную стенку начали внедрять в клиническую практику с момента начала использования искусственного материала полипропилена. Он оказался прекрасно подходящим для имплантации, благодаря чему и началось активное развитие направления ненатяжной пластики паховой грыжи.

Однако до последнего десятилетия прошлого века аллопластику осуществляли лишь некоторые хирурги. Повсеместное применение изготовленного на основе полипропилена сетчатого протеза началось со дня опубликования принципиально новой концепции Tension-free (“без натяжения”), автором которой был Лихтенштейн.

Этот метод отличается особой надежностью и доступностью для специалистов разного уровня квалификации, применяющих передний доступ к паховому каналу. Операцию можно осуществлять при всех видах паховых грыж (в том числе пахово-мошоночной).

Широкое распространение предложенного Лихтенштейном способа (в настоящее время он является самым популярным) обусловлено рядом его достоинств:

  • сокращение болевого синдрома в послеоперационный период;
  • возможность выполнения под любым типом анестезии;
  • возможность сохранения нормальных анатомических пропорций тканей пахового канала;
  • минимальная вероятность рецидивов;
  • короткий реабилитационный период.

В более чем трех тысячах представленных Лихтенштейном операциях удалось избежать фактора натяжения тканей, благодаря чему количество рецидивов резко сократилось (почти в 10 раз). Значительно уменьшились и случаи развития осложнений со стороны бронхолегочной системы, сердца, сосудов.

Основным аргументом противников аллопластики является нежелательность имплантирования инородного материала. Однако стоит отметить, что двадцатилетний опыт применения ненатяжной герниопластики показал, что применение синтетических протезов приводит к развитию гнойных осложнений не чаще, чем использование классических методик.

Используемые сегодня протезы отличаются высокой вживляемостью благодаря своей сетчатой структуре и ареактивности. Спустя определенное время после операции они практически неотличимы от тканей самого организма.

Лапароскопия

Значительным шагом в усовершенствовании операций на паховых грыжах стала лапароскопическая герниопластика. Ее основными преимуществами являются:

  • небольшая травматичность;
  • хорошие косметические результаты;
  • высокая эффективность;
  • короткий реабилитационный период, быстрое возвращение к обычной жизни: уже через 14 дней разрешается нормальная физическая нагрузка;
  • посредством лапароскопии удается устранить дефект при косых и прямых формах грыж;
  • при необходимости операция выполняется одномоментно с обеих сторон;

Лапароскопические методы стали широко применяться с началом освоения эндохирургической техники.

Отношение специалистов к ним довольно противоречивое. Многие врачи не признают преимуществ лапароскопии по отношению к операциям открытого типа, подчеркивают ее недостатки:

  • сложность выполнения;
  • необходимость общего наркоза с вентиляцией легких;
  • дороговизна;
  • значительным минусом является то, что лапароскопия по сути представляет собой внутрибрюшное вмешательства с непременным применением пневмоперитонеума (введения кислорода или углекислого газа в брюшную полость);
  • еще одна сложность метода заключается в необходимости учета так называемых “запретных зон” (“ треугольника боли”, рокового треугольника”) при фиксировании сетки посредством герниостеплера: наложение на этих участках клипс чревато значительными осложнениями.

Наличие этих недостатков обусловило недостаточно широкое применение лапароскопии при лечении паховых грыж. Однако данный метод является абсолютным показанием при хирургических вмешательствах по поводу рецидивирующих грыж, поскольку при этом пластика осуществляется на неповрежденных тканях слоя брюшной стенки, а отсутствие необходимости в двух разрезах делает применение лапароскопии целесообразным в случае грыжи двухсторонней локализации.

Метод имеет ряд противопоказаний. От него следует отказаться:

  • при наличии инфекций брюшной полости;
  • в случае некорригируемых коагулопатий;
  • при невозможности общего наркоза.

Относительными противопоказаниями считаются некоторые ранее перенесенные операции.

Лапароскопическая операция при паховой грыже осуществляется следующим образом: в брюшной стенке при помощи тонкой трубки (троакара) делают прокол. По ней оперирующий врач вводит лапароскоп с прикрепленной к нему видеокамерой миниатюрных размеров и источником света в брюшную полость. Благодаря видеокамере изображение передается с эндоскопа на монитор, и хирург видит внутреннее расположение органов.

по Лихтенштейну

При помощи еще двух троакаров в полость брюшины вводятся инструменты для проведения операции. Посредством первого вводят граспер – используемый для захвата ткани зажим. Он необходим для закрывания дефекта мышечного слоя сетчатой заплаткой на основе синтетического материала. Второй троакар нужен для введения инструментов для надежного закрепления сетки при помощи швов или скобок. Такая сетка становится наиболее прочной частью брюшной стенки.

Длительность операции составляет не более часа. Для ее выполнения проводят общий наркоз. Как правило, пациента не оставляют в условиях стационара даже до следующего утра, хотя вопрос этот решается индивидуально.

Болевые ощущения бывают незначительными и концентрируются в местах проколов. Они сохраняются до 2 дней. После этого можно жить в обычном режиме, избегая чрезмерной нагрузки и подъема тяжестей.До полного возвращения к привычной жизни необходимо обследование у лечащего врача.

Осуществление операции через три мини-надереза в брюшной стенке (при обычной операции делается 10-сантиметровый разрез) позволяет обойтись без травмирования мышечной ткани и длительной боли в течение послеоперационного периода. Однако не низкая травматичность является главным достоинством лапароскопии, а другой принцип устранения грыжевого дефекта.

Классификация грыж

1.
врожденные;

2.
приобретенные (особый вид – скользящие
грыжи, образующиеся от соскальзывания
органа по позади- органной клетчатке;
при этом орган покрыт брюшиной мезо -,
или экстраперитонеально).

1.
неосложненные

*
вправимые

2.
осложненные

*
невправимые

*
ущемленные (эластическое, каловое,
комбинированное, пристеночное и
ретроградное ущемление).

1.
первичные – впервые возникшие грыжи;

2.
рецидивные – так называют появление
грыж на месте, где уже проводилась
операция грыжесечения;

3.
послеоперационные – возникающие
вследствие ослабления брюшной стенки
после какого-либо оперативного
вмешательства.

1.
внутренние

*
внутрибрюшные

• грыжи
сальниковой сумки

• ретроцекальные
грыжи

• грыжи
двенадцатиперстно-тощекишечного кармана

*
диафрагмальные грыжи

2.
наружные

*
паховые

• косые

• прямые

*
бедренные

*
грыжи белой линии живота

*
грыжи пупочного кольца

*
грыжи полулунной линии

*
поясничные грыжи

*
седалищные грыжи

*
запирательные грыжи

Этапы
грыжесечения

1.
Обезболевание.

2.
Оперативный доступ к грыжевому мешку.

3.
Выделение грыжевого мешка из окружающих
тканей до шейки

4.
Вскрытие грыжевого мешка в области дна
и вправление его содержимого.

5.
Обработка шейки грыжевого мешка
(перевязывается с прошиванием в области
ворот).

6.
Отсечение грыжевого мешка дистальнее
уровня перевязки.

7.
Пластика грыжевых ворот.

1.
Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну,
пластика с использованием объемного
протеза PHS)

2.
Натяжные

*
Простые способы – закрытие дефекта
брюшной стенки с помощью швов.

*
Реконструктивные способы – изменение
конструкции грыжевых ворот с целью их
укрепления.

Этапы
грыжесечения при ущемленной грыже

1.
Обезболивание (местная анестезия, так
как наркоз приводит к релаксации мышц
и самопроизвольному вправлению
ущемленного органа до его ревизии).

3.
Выделение грыжевого мешка из окружающих
тканей до шейки.

4.
Вскрытие грыжевого мешка в области дна.

5.
Фиксация ущемленного органа.

6.
Рассечение грыжевых ворот для снятия
ущемления.

7.
Определение жизнеспособности органа
(цвет, пульсация сосудов, волны
перистальтики). Для ускорения восстановления
жизнеспособности петлю кишки обкладывают
марлевыми салфетками, смоченными горячим
физраствором. При восстановлении
жизнеспособности кишки ее вправляют в
брюшную полость. Если кишка не
жизнеспособна, переходят на общий наркоз
и выполняют резекцию органа из нового
доступа. При ущемлении большого сальника
его сразу резецируют.

8.
Далее этапы соответственно неосложненной
грыже.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock
detector