Ретроперитонеальная тазовая лимфаденэктомия при радикальной простатэктомии: зачем, когда и как
Показания
Лимфаденэктомия выполняется как обязательная процедура, предшествующая радикальной простатэктомии. При иссечении лимфатических узлов их отправляют на срочное гистологическое исследование, и при обнаружении в них раковых клеток радикальную простатэктомию не проводят, а продолжают лучевую терапию.
Стандартная тазовая лимфаденэктомия
https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin
Доступ – нижняя срединная лапаротомия или поперечный надлобковый разрез. Выделяют наружную подвздошную вену до места ее пересечения с наружной подвздошной артерией. Иссекают пакеты лимфатических узлов вдоль подвздошных сосудов, перед этим рекомендуется прошить границы резекции кетгутовыми лигатурами, чтобы избежать лимфореи в послеоперационном периоде.
Лимфоидную ткань иссекают до угла, образованного наружной и внутренней подвздошными венами. Далее выделяют запирательный сосудисто-нервный пучок. Обычно нерв располагается сверху от сосудов. Лимфатические узлы иссекают выше запирательного нерва. При этом тщательно следят за гемостазом. Мелкие сосуды коагулируют. После этого место резекции еще раз осматривают, и все ткани, содержащие метастатическое перерождение, удаляют. При необходимости область резекции может быть расширена. Устанавливают трубчатые дренажи.
Расширенная тазовая лимфаденэктомия при простатэктомии
Выполнение расширенной лимфаденэктомии отличается от стандартной тремя дополнительными приемами. Во-первых, осуществляется доступ к поясничным мышцам путем высокого рассечения фасции латерально от наружной подвздошной артерии. Во-вторых, семенные сосуды отводятся латерально, предварительно отделяются от семявыносящего протока. В-третьих, выделяют пространство между наружным краем мочеточника и общей подвздошной артерией до зоны бифуркации, а далее мочеточник вместе с брюшиной отводят кнутри. Это позволяет широко выделить внутреннюю подвздошную артерию и пупочную артерию, которая может быть иссечена для увеличения доступа.
Применение стандартной тазовой лимфаденэктомии при выполнении радикальной простатэктомии снизилось в последнее время по причине лучшей неинвазивной диагностики метастазирования в лимфатические узлы. Однако у больных с высоким риском лимфогенного метастазирования выполнение расширенной тазовой лимфаденэктомии может быть обязательным и приводит к достоверному увеличению сроков выживаемости.
Послеоперационный период
После операции необходимо введение опиоидных анальгетиков в течение 2-3 суток.
Основные требования к операции: тщательная препаровка тканей, аккуратная обработка дорсального венозного комплекса, сохранение наружного сфинктера и нейрососудистого пучка были подробно описаны P.C. Walsh (1998).
• стадия Т1;• стадия Т2;• стадия Т3, при которой гистологически определен высокодифференцированиый тип опухоли (G1);• ограниченный внекапсулярный рост;• шкала Глисона {amp}lt;7;• титр простатспецифического антигена (ПСА) ниже 20 нг/мл.
Малая вероятность продолжительного выживания пациента из-за сопутствующих заболеваний и низкая степень гистологической дифференциации ({amp}gt;7 баллов по шкале Глисона) при стадии Т1-Т2.
а) многоочаговый внекапсулярный рост;б) высокий уровень ПСА при ({amp}gt;20 нг/мл);в) низкодифференцированный тип (G3-G4).
• наличие выраженной инфекции верхних и нижних мочевых путей;• имеющееся различной степени недержание мочи;• хронические тромбофлебиты и случаи тромбоэмболии в анамнезе;• выраженная сердечно-легочная недостаточность;• ожирение.
Нужно помнить и о том, что гистологически обнаруживаемый рак дает более низкий процент осложнений, нежели тот, что сопровождается клиникой. На результативность влияет и объем опухоли: чем она больше, тем частота осложнений выше.
Рак предстательной железы у большинства мужчин — заболевание пожилых людей, причем во внимание берется биологический возраст пациента. Предположительно он должен прожить еще 10 лет, что предопределяет четкую дооперационную оценку показателей физического и умственного состояния. Идеально подходящими считаются больные со стадией Т1 и T2N0.
Однако существуют определенные сложности в дооперационной оценке стадии, которую не всегда можно четко установить. На протяжении последних 5-6 лет ситуация со стадированием во многом изменилась, поскольку Международная классификация болезней 10-го пересмотра (1997) внесла ясность относительно распространенности опухоли. К тому же проводимая неоадъювантная терапия позволяет у значительной части пациентов добиться перевода первоначальной стадии Т3 в стадию Т2 («миграция стадий»), что делает опухоль операбельной.
Следует помнить, что после трансуретральной резекции или наружной радиотерапии радикальная операция становится опасной и не всегда целесообразной, поскольку риск развития осложнений значительно возрастает.
Большинство онкоурологов у пациентов с локализованной формой рака первоначально осуществляют лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию. По окончании этой кропотливой процедуры проводится надлонная либо промежностная простатэктомия. Помимо радикального удаления пораженной раком простаты, максимальное иссечение запирательных лимфоузлов, а также узлов вдоль a. iliaca interna позволяет снизить N-стадию рака предстательной железы почти у 59% больных (B.A. Wilkinson, EC. Hamdy, 2001).
Оба вида радикальной простатэктомии — позадилонная и промежностная — являются сложными хирургическими вмешательствами, иногда чреватыми как обширной интраоперационной кровопотерей, так и последующими осложнениями: недержанием или задержкой мочи, эректильной дисфункцией.
Крайне затруднительных ситуаций можно избежать, во-первых, четким знанием особенностей кровоснабжения и венозного оттока в малом тазу и, во-вторых, методичностью и тщательностью выполнения приемов удаления простатовезикулярного комплекса.
• упреждающей перевязкой и безопасным рассечением дорсального венозного комплекса;• сохранением латеральных сосудисто-нервных пучков;• атравматичным пересечением лонно-простатических связок;• сохранением наружного сфинктера уретры;• полноценностью наложения пузырно-уретрального анастомоза.
Положение пациента на операционном столе должно быть со слегка приподнятым тазом и опущенными нижними конечностями.
Для лучшего выведения верхушки предстательной железы пациенту необходимо придать слегка (до 20°) опущенное положение головного конца тела (рис. 79). Подход к предстательной железе следует осуществлять нижним срединным разрезом брюшной стенки, начиная от симфиза и проводя кверху в обход слева от пупка. Брюшная полость не вскрывается.
Рис. 79. Положение больного на операционном столе при выполнении позадилонной радикальной простатэктомии
Лимфаденэктомия осуществляется экстраперитонеально и включает удаление лимфатических узлов, окутывающих a. iliaca externa, interna, и располагающихся в fossa obturatoria. Удаляются все глубоко расположенные паравезикальные лимфатические структуры. При макроскопически нормальном виде и размерах лимфоузлов срочное гистологическое исследование не проводится. Интраоперационное морфологическое исследование следует осуществлять при видимом увеличении лимфоузлов и обнаружении подозрительных лимфоузлов путем пальпации.
После выделения предпузырного пространства обнажаются паравезикальные ткани и отводится брюшина от наружных подвздошных артерий и латеральной брюшной стенки. При этом четко видна внутритазовая фасция, играющая ключевую роль в мобилизации верхушки предстательной железы и проксимальной уретры. Детальная хирургическая техника удаления пораженной раком предстательной железы отражена на рис. 80.
Рис. 80. Этапы позадилонной радикальной простатэктомии
После тщательного препарирования cavum Retzii внутритазовая фасция рассекается продольно с обеих сторон от простаты, чем достигается хороший доступ к парапростатическому пространству. Важным моментом является использование ножниц, а не тупого пальцевого отделения m. levator ani от парапростатической ткани. Такой прием может стать причиной трудно останавливаемого кровотечения из-за неосторожного повреждения проходящих здесь тонкостенных и широких добавочных вен.
Изогнутыми и острыми ножницами лонно-простатические связки пересекаются непосредственно у симфиза. Они лишены сосудистых образований и не кровоточат, если бережно отнестись к подлежащим ветвям санториниевого сплетения и v. dorsalis penis. Некоторые урологи не стремятся пересекать лонно-простатические связки, однако, как показывает наш опыт, их роль в удержании мочи скорее всего минимальна.
https://www.youtube.com/watch?v=upload
Сохранение этих структур вместе с шейкой мочевого пузыря помогает сократить время до восстановления нормального удержания мочи. После этого простату нужно тщательно освободить от окружающего жира, отвести мышечные волокна levator ani и оставить нетронутым рабдосфинктер.
В уретру вводится катетер №18, чтобы облегчить идентификацию подлежащих тканей и внутритазовой фасции с v. dorsalis penis и plexus Santorinii, которые аккуратно выделяются и перевязываются. Под основной венозный ствол максимально низко над уретрой помещается изогнутый зажим для обратного проведения лигатуры, которой перевязывается венозный пучок.
Нужно обезопасить этот этап еще одной-двумя лигатурами, проводимыми справа и слева, чем достигается надежное упреждение кровотечения в этой области. Другой путь — прошить швами, накладываемыми проксимально на перипростатическую фасцию.
Обилие как артериальных, так и венозных сосудов, участвующих в кровообеспечении предстательной железы, вынуждает к их последовательной и тщательной перевязке.
Особое внимание следует уделить тщательности выполнения всех этапов простатэктомии, поскольку эта операция не терпит торопливости. G. Bartsch et al. (2001) используют популярный и довольно емкий термин, характеризующий этапы простатэктомии — «step by step» («шаг за шагом»). При чрезмерно быстром, суетливом проведении операции результаты могут оказаться хуже в отношении объема кровопотери и функциональности.
Аккуратные действия по остановке венозного кровотечения облегчают и делают безопасными дальнейшие этапы. Перевязанный и прошитый венозный дорсальный пучок пересекается. Препарирование следует проводить только острыми ножницами, начиная от верхушки простаты.
Предоперационная подготовка пациента
Кишечник тщательно подготавливается за двое суток: назначается жидкая пища, а накануне операции вечером и утром делаются очистительные клизмы.
После трансректальной игольчатой биопсии операцию целесообразно проводить спустя 6-8 недель. Воспалительная реакция в стенке прямой кишки, инфильтрация, отек могут осложнить интраоперационную препаровку прямой кишки. Это особенно важно в ситуации, когда планируется проведение сохраняющего нервы вмешательства.
Техника радикальной позадилонной простатэктомии. Многие десятилетия проблема простатэктомии оставалась своеобразной «тайной за семью печатями», поскольку глубина залегания органа, обилие сосудистых сплетений, наличие тесных межорганных взаимоотношений и позднее распознавание рака простаты делали опасным и мало осуществимым радикальное хирургическое вмешательство.
К началу 60-х годов XX ст. радикальная простатэктомия стала рекомендуемым методом лечения локально ограниченного рака простаты. Однако отсутствие точности в определении клинической стадии и сравнительно плохие отдаленные результаты способствовали распространению мнения, что наружная радиотерапия более эффективна, нежели радикальная простатэктомия.
Через 20 лет ситуация стала меняться, и Т.С. Igеl et al. (1982) сумели убедительно доказать, что радикальная простатэктомия в сравниваемых стадиях превышает по результативности лучевую терапию. Улучшение оперативной техники (P.C. Walch et al., 1982; 1985) привело к существенному снижению летальности и послеоперационных осложнений, таких, как недержание мочи и импотенция.
В Европе к 2000 г. урологи предпочитали позадилонный подход для радикальной простатэктомии. Важнейшим преимуществом данного доступа в сравнении с промежностной оперативной техникой является возможность одновременного проведения тазовой регионарной лимфаденэктомии.
Восходящая оперативная техника от верхушки простаты к мочевому пузырю наиболее приемлема, так как позволяет упредить кровотечение путем превентивной перевязки дорсального венозного комплекса и постоянно держать в поле зрения хирурга сосудисто-нервные пучки, тесно соприкасающиеся с предстательной железой по боковым поверхностям.
Лечебный эффект лимфаденэктомии
Тазовая лимфаденэктомия применяется для излечения или для улучшения состояния больных с лимфогенным метастазированием. В проведенных исследованиях срок жизни больных с проведенной лимфаденэктомией был в среднем на 10 лет больше срока жизни больных, которым эта операция не проводилась.
Осложнения тазовой лимфаденэктомии:
- Лимфоцеле;
- Лимфостаз;
- Тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
- Тромбоэмболия легочной артерии.
Рекомендую также следующие статьи:
- Контрольно-кассовая техника в аптеке
- Техника продаж: как продавать так, чтобы не отпугнуть клиента?
- Отопластика: исправляем ушки!
- Гибкий гистероскоп — точные женские диагнозы
- Наркоз: стоит ли бояться?
Некоторые особенности хирургической анатомии
Возможность атравматичного выполнения радикальной простатэктомии становится реальностью только при условии досконального знания хирургической анатомии мужского таза. Очень важен вопрос детального изучения анатомии окружающих предстательную железу фасциальных и мышечных образований, а также межорганных взаимоотношений.
В этом плане главными требованиями считается сохранение стриктуры рабдосфинктера, а также целостности срамного нерва (n. pudendus). Эти анатомические тазовые структуры играют центральную роль в сохранности удержания мочи. Мышечный сфинктер, окружающий верхнюю половину мембранозной уретры и верхушку предстательной железы, обозначается как рабдосфинктер.
Оперативный доступ довольно сложен из-за глубокой локализации органа в малом тазу, прилегания его к m. levator ani и ограниченности поля операционного действия лонными костями. Растянуть и расширить в этих условиях края раны практически невозможно. Предстательная железа лежит широкой поверхностью на фасции Денонвиллье, непосредственно покрывающей переднюю поверхность прямой кишки.
В этом участке могут возникнуть воспалительные сращения, например после трансуретральной резекции, облучения или трансректальной биопсии. Урогенитальная диафрагма, через которую проходит мембранозная уретра, прилежит циркулярным мышечным слоем к верхушке предстательной железы и соответствующему отделу уретры.
Предстательная железа с латеральных сторон покрыта внутритазовой фасцией, которая находится между передней стенкой прямой кишки и нижней поверхностью предстательной железы, краниально покрывая семенные пузырьки. Она разделяет толстую простатическую капсулу и прямую кишку у верхушки предстательной железы и непосредственно крепится к m.
Внутритазовая фасция также покрывает переднюю сторону предстательной железы и с боков переходит на m. levator ani, образуя при этом собственно фиброзную капсулу предстательной железы. Ее листки латерально сзади сливаются, окутывая сосудисто-нервный пучок. Щадящее препарирование слоев между двумя листками фасции Денонвиллье позволяет безопасно проникнуть в пространство между этой фасцией и внутритазовой.
https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru
Последняя должна рассекаться при радикальной простатэктомии по боковой поверхности предстательной железы. По вентральной поверхности предстательной железы проходят глубокая v. dorsalis penis и plexus Santorinii.
