Лечение клапанной недостаточности перфорантных вен голени

Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей лазером

Эндовенозная лазерная коагуляция в пределах одного бассейна (большая или малая подкожная вена) на одной нижней конечности

Записаться на прием

Лазерная флебэктомия является передовой методикой в области лечения варикоза. Она проводится за счет лазерной коагуляции, проходящей внутри сосуда. Медицинские инструменты не задействуются. Применяется местная анестезия. Для доступа делается прокол, через который в вену вводится световод. Манипуляция осуществляется под контролем с помощью допплерографии. Стенка вены при этом получает ожог, который в конечном итоге приводит к зарастанию. После процедуры проколы заклеиваются, наложения швов не требуется.

«СМ-Клиника» проводит в Санкт-Петербурге флебэктомию по выгодным ценам с применением современного оборудованию.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Статья посвящена современным аспектам лечения пациентов с острым тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей является заболеванием, с которым в той или иной степени встречается врач любой клинической специальности. Это связано с тем, что тромбоз и воспаление в подкожных венах может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением какого-либо патологического процесса, сопровождающегося явлениями гиперкоагуляции.

Следует отметить, что явления тромбоза и воспаления венозной стенки при тромбофлебитах в большинстве случаев идут параллельно и поддерживают друг друга, а в патогенезе развития заболевания достаточно сложно выделить инициирующий фактор [1]. Причины развития тромбофлебитаповерхностных венСамой частой причиной тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей является варикозная болезнь, приводящая к нарушению венозной гемодинамики и дистрофическим изменениям в стенках вен.

замедление скорости кровотока и нарушение целостности сосудистой стенки. Третий фактор триады – повышенная свертываемость крови – может приводить к развитию тромботического процесса как в поверхностных, так и в глубоких венах. Гиперкоагуляционные состояния развиваются также вследствие различных приобретенных и врожденных факторов.

Одной из серьезных причин развития тромбофлебитов являются хирургические вмешательства, при которых отмечаются нарушение сосудистой стенки и выброс большого количества тканевого фактора в кровоток. Поэтому профилактика развития венозных тромбоэмболических осложнений в пери- и послеоперационном периоде является одной из важнейших и актуальных задач в современной хирургии.

К этой же группе причин можно отнести постинъекционные тромбофлебиты, развивающиеся в местах пункции поверхностных вен при внутривенных вливаниях и различных внутрисосудистых манипуляциях (коронарография, имплантация кава-фильтра и т. д.). Также следует отметить тромбофлебиты у пациентов, страдающих внутривенной формой наркомании.

Повышение свертываемости крови отмечается при применении ряда фармакологических препаратов. Например, прием оральных контрацептивов увеличивает риск развития тромбозов и тромбофлебитов приблизительно в 5 раз [2]. Венозные тромбозы и тромбофлебиты часто развиваются у больных c злокачественными новообразованиями, а возникновение венозного тромбоза осложняет противоопухолевое лечение и ухудшает выживаемость пациентов. В 1865 г.

Armand Trousseau установил, что злокачественная опухоль способствует специфической предрасположенности крови больного к гиперкоагуляции даже при отсутствии воспалительных изменений [3]. В последующем W.H. Geerts еt al. установили, что онкологическое заболевание повышает риск венозных тромбозов в 4–7 раз [4]. Ожирение, врожденное или приобретенное, также является фактором, повышающим риск развития венозных тромбозов.

Так, в работе P.D. Stein et al. говорится о повышении риска развития венозных тромбозов при увеличении индекса массы тела свыше 25 кг/м2 [5]. Наряду с ожирением явления гиперкоагуляции развиваются у пациентов с антифосфолипидным синдромом. При этом антитела к фосфолипидам выявляются у 3% пациентов, перенесших первичный эпизод венозного тромбоза [6].

К серьезным факторам, повышающим риск развития венозных тромбоэмболических осложнений, относятся наследственные тромбофилии. Первые данные об этих состояниях были опубликованы в 1965 г., когда норвежский исследователь О. Эгеберг описал семью, в которой было выявлено снижение уровня антитромбина III в плазме крови. Позже американский ученый Дж.

Гриффин выявил пациентов с дефицитом протеина С, который инактивирует факторы Va, VIIIa и активирует фибринолиз. Гомозиготный дефект протеина С не совместим с жизнью [7]. В 1984 г. Ч. Эсмон и П. Компо описали предрасположенность к тромбозам у пациентов с дефицитом протеина S, являющегося кофактором протеина С [8]. В 1993 г. Дальбеком выявлена неспособность крови пациента реагировать на активированный протеин С в результате генетического дефекта.

В дальнейшем эта мутация получила название «болезнь фактора V Лейден» [9]. В настоящее время наиболее часто встречаемыми наследственными факторами тромбофилии выступают мутация фактора V – «лейденовская мутация» (4–5%), дефицит протеина С (0,2–0,4%), дефицит протеина S (0,2%), дефицит антитромбина III (0,02%) [10]. Клиническая картина и диагностикатромбофлебитов поверхностных венВедущим синдромом в клинике поверхностного тромбофлебита является воспаление, которое проявляется покраснением, инфильтрацией и отеком мягких тканей над пораженной веной.

Отмечается достаточно выраженный болевой синдром. Яркость картины зависит от объема поражения: при воспалении небольших притоков процесс может быть субклиническим, а при поражении крупных стволов – ярко выраженным (рис. 1). В некоторых случаях воспалительный процесс может иметь характер абсцедирующего, что встречается у ослабленных пациентов и страдающих внутривенной формой наркомании.

Несмотря на яркую клиническую картину тромбофлебита, необходимо использование инструментальных методов исследования для подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики. В настоящее время «золотым стандартом» в обследовании пациентов с тромбофлебитами вен является ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) [11], что обусловлено поверхностным расположением исследуемых венозных структур, малоинвазивностью, экономичностью метода, отсутствием лучевой нагрузки.

Лечение клапанной недостаточности перфорантных вен голени

К задачам метода относятся верификация диагноза тромбофлебита или выявление другой патологии, оценка уровня поражения и динамики процесса. Тромботические массы в пораженной вене в ходе УЗАС регистрируются на 15–20 см проксимальнее границы гиперемии и инфильтрации. Во время проведения исследования в В-режиме используется методика периодической компрессии.

При этом отмечается полное сжимание непораженной и отсутствие компрессии пораженной тромбофлебитом вены. Однако в случае присутствия «свежего», мягкого тромба в просвете вены проба с компрессией будет иметь ложноотрицательный характер. В этом случае необходимо дополнительное использование режима цветового допплеровского кодирования для определения наличия кровотока в исследуемой вене (рис. 2).

Также УЗАС позволяет провести дифференциальную диагностику и выявить другую патологию, не связанную с заболеваниями вен (лимфангоит, лимфаденопатия, абсцессы и гематомы) [12]. Тактика лечения пациентовс острыми тромбофлебитамиТактика лечения пациентов с острыми тромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей включает консервативную терапию и хирургические операции.

Консервативная терапия у пациентов с тромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей направлена на препятствование распространению тромбофлебита в проксимальные отделы и поражению глубоких вен, на ослабление признаков воспаления и болевого синдрома. Основными компонентами терапии являются эластическая компрессия, антикоагулянты, обезболивающие и противовоспалительные препараты, ангиопротекторные и венотонические средства.

Целью применения эластической компрессии является уменьшение объема венозного русла нижних конечностей, приводящее к снижению ее патологической венозной «емкости» и улучшению работы мышечно-венозной помпы голени. При этом уменьшение диаметра компрессированной вены восполняет недостаточность клапанного аппарата, ведет к увеличению скорости и уменьшению вязкости крови.

Также следует отметить, что при повышении тканевого давления усиливается всасывание внеклеточной жидкости в сосудах микроциркуляторного русла и спадает отек. Для проведения эластической компрессии желательно применение специального трикотажа II степени компрессии или эластических бинтов. В течение 7–10 сут от начала заболевания необходимо круглосуточное применение эластической компрессии, в дальнейшем – только в дневное время.

с варикотромбофлебитом и сочетанным поражением глубоких вен нижних конечностей (тип III–V); тромбофлебитом, развившимся на фоне посттромбофлебитической болезни; восходящим тромбозом поверхностных вен (тип II) [1]. Также, согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) 2016 г.

Лечение клапанной недостаточности перфорантных вен голени

, антикоагулянтную терапию необходимо применять в лечении пациентов со спонтанным тромбозом поверхностных вен нижних конечностей [13]. Препаратами выбора лечения таких пациентов являются фондапаринукс или низкомолекулярные гепарины, применяемые в профилактических или промежуточных дозах (50–75% от лечебной). Длительность применения может составлять до 1,5 мес.

Не рекомендуется применение новых оральных антикоагулянтов (дабигатран, ривароксабан) у пациентов с острыми тромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей ввиду отсутствия доказательств эффективности и безопасности этих препаратов, подтвержденных клиническими испытаниями [13]. Для купирования болевого синдрома у пациентов с варикотромбофлебитом необходима терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).

Их применение возможно как в виде инъекций, так и местно в виде различных мазей и гелей. При этом не рекомендуется применение мазевых компрессов, поскольку это затрудняет теплоотдачу, повышает местную температуру и приводит к прогрессированию воспалительной реакции. При парентеральном введении препаратов следует помнить об увеличении риска развития кровотечений при антикоагулянтной терапии.

В этом случае предпочтение следует отдавать таблетированным формам НПВС. Средняя длительность проведения противовоспалительной терапии у пациентов составляет 7–10 сут. В целях снижения проницаемости венозной стенки, увеличения ее эластичности и уменьшения отека у пациентов с острыми тромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей широко применяются венотонические препараты.

Наиболее часто используются производные рутозида, троксерутина и микронизированный диосмин. Также эффективно у пациентов с острым варикотромбофлебитом применение L-лизина эсцината, являющегося смесью тритерпеновых сапонинов конского каштана. Его основной эффект – снижение проницаемости, ломкости и воспаления сосудистой стенки за счет мембраностабилизирующей активности, снижающей высвобождение аутолитических ферментов мембраны клеток.

Противоотечный эффект препарата связан с торможением активности серотонина и брадикинина и протективным влиянием на капилляры. Помимо местного, L-лизина эсцинат обладает общим противовоспалительным эффектом, стимулируя выброс глюкокортикоидов корой надпочечников. При этом противовоспалительная активность препарата не сочетается с гемолитическим эффектом.

Рекомендуемая схема применения L-лизина эсцината: 5 мл 0,1% раствора разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно в течение 5–7 дней. Доза препарата и длительность курса может быть увеличена в зависимости от тяжести заболевания, массы тела, возраста пациента и динамики терапевтического эффекта. В случае предшествующей назначению L-лизина эсцината длительной терапии антикоагулянтами или при одновременном назначении L-лизина эсцината и антикоагулянтов необходимо проводить коррекцию дозы последних под контролем протромбинового индекса.

Применение антибактериальных препаратов у пациентов с острым тромбофлебитом поверхностных вен в настоящее время признано нецелесообразным, что связано с асептическим характером процесса. Показанием к проведению оперативного лечения у пациентов с варикотромбофлебитом вен нижних конечностей служит наличие признаков эмболоопасности, которая развивается при типах II и III заболевания.

При распространении тромботического процесса в БПВ на остиальный клапан стандартной операцией является кроссэктомия, включающая перевязку ствола и притоков пучка Дельбе, выполненная в срочном порядке. В случае длительности процесса менее 10–14 сут и отсутствия сопутствующей патологии возможно проведение радикальной операции в объеме комбинированной флебэктомии (рис. 4).

Операция флебэктомия

Чем опасен варикоз

Примерно 30 — 40 процентов жителей Петербурга страдают той или иной формой заболевания вен. Кому-то удается мирно сосуществовать с этим недугом до глубокой старости, а у кого-то уже в юности проявляется так называемый синдром тяжелых ног.

Главная причина развития варикоза – наследственная предрасположенность, при этом женщины страдают варикозом в 4-5 раз чаще мужчин. Это объясняется не только ношением неудобной обуви на высоком каблуке, узких джинсов, беременностями, родами, но и приемом гормональных препаратов. Для мужчин факторы риска — сердечно-сосудистые проблемы и чрезмерные физические нагрузки

— Из-за самых частых симптомов варикоза — «звездочек» и вздувшихся вен на ногах, многие воспринимают это заболевание как косметическую проблему. Между тем варикозное расширение вен – распространенный и довольно опасный недуг, — говорит сосудистый хирург Константин Макаров . — Самое опасное осложнение варикоза — образование сгустков крови – тромбов.

Как лечить вены

Начинать надо с визита к врачу-флеблогу. Он проведет обследование и подберет метод лечения. Стандартом диагностики во флебологии считается ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей.

Еще 10 -15 летназад лечение варикоза проводилось исключительно хирургическим путем, но сегодня медицина серьезно продвинулась. В Петербурге для лечения болезней вен успешно используются малоинвазивные безоперационные методики.

— На начальных стадиях варикоза часто применяются инъекционные методики, когда в вену вводится специальный склеивающий препарат, а также коагуляция вен при помощи лазера. Метод радиочастотной абляции для лечения использует энергию радиочастот (ток). Все процедуры проводятся амбулаторно, не требуют болезненной и длительной реабилитации и не ограничивают трудоспособность пациента, — продолжает Константин Макаров.

Кстати, до сих пор бытует мнение, что лечить вены можно только осенью или зимой, и лучше не делать этого летом. На самом деле, время года не играет никакой роли. Просто пациент должен быть готов к тому, что ему придется какое-то время носить компрессионный трикотаж.

Революция во флебологии

Настоящим прорывом во флебологии стало применение в лечении варикоза лазера. Суть методики заключается в том, что в ствол патологической вены по всей длине вводится лазерный световод. Он постепенно извлекается из вены, «по пути» запаивая ее лазерными «вспышками». Шаг за шагом вена «закрывается», а со временем рассасывается и исчезает.

— Лечение варикоза лазером предпочтительно в тех случаях, когда сосуды имеют небольшой диаметр – до 10 мм и у пациента нет противопоказаний — атеросклероза ног, лишнего веса, изменений свертывающей системы крови, — говорит заместитель главного врача одной из петербургских клиник Оксана Никитина . – А вот на запущенных стадиях заболевания лазер неэффективен, в таких случаях оптимальный вариант – хирургическая операция, которая также может быть выполнена с помощью малотравматичных методик.

Отзывы пациентов о лечении варикоза лазером в основном положительные. Быстро, не больно, не «выключает» из привычной жизни. Единственный минус – после операции в течение 2-3 дней необходимо носить тугие повязки из эластичных бинтов, а потом еще месяц – компрессионный трикотаж. Кстати, многие пациенты волнуются, не скажется ли удаление вен на кровоснабжении тканей? Нет, никаких негативных эффектов не будет, потому что вен в ноге вполне хватает. Кровь устремится по нормальным сосудам, не измененным варикозом.

— Часто пациенты спрашивают, сможет ли лазер навсегда избавить от варикоза? Ответ на этот вопрос зависит от степени заболевания, наследственности и образа жизни человека, — добавляет Оксана Никитина. – Например, если во время лазерной коагуляции оказались незатронутыми участки пораженных перфорантных вен, возможен рецидив заболевания. Кроме того, с возрастом варикоз может проявиться в другом месте, особенно, если нет профилактики этого заболевания.

СОВЕТ ВРАЧА

Почему болят вены и что с этим делать?

Анна Мамаева, врач флеболог высшей категории

— В результате варикоза нарушается циркуляция крови, происходит ее застой и, как следствие, расширяются стенки сосудов. Этот процесс и сопровождается тянущей болью в венах, появлением отеков. Причем, боли могут мучить людей, у которых внешне вены выглядят совершенно нормально, ведь протекание болезни зависит от индивидуальных особенностей человека.

Чтобы унять боль, надо улучшить циркуляцию крови по сосудам. Хорошо помогают в таких случаях специальные мази и кремы. Также нужно бороться с вредными привычками, такими как курение, алкоголь, неправильное питание. Старайтесь не сидеть, положив ногу на ногу, женщинам следует отказаться от каблуков выше 5 см.

Избавиться от боли помогут велосипедные прогулки, плавание, легкая гимнастика и ношение компрессионного белья. Однако имейте в виду, что если варикоз есть, он никуда не денется, необходимо обязательно проконсультироваться со специалистом. О степени развития болезни и способах лечения сможет сказать только флеболог после УЗИ -диагностики вен.

СПРАВКА

Сколько стоит диагностика и лечение варикоза в Петербурге

Прием врача-флеболога — 1000- 2200 рублей

Лечение клапанной недостаточности перфорантных вен голени

УЗИ вен – 1200-2500

Эндовазальная лазерная коагуляция большой или малой полых вен – 15-30 тысяч рублей

Эндовазальная лазерная коагуляция перфорантной вены – 9-15 тысяч рублей

Местная анестезия – 1-3 тысячи рублей

Минифлебэктомия одного сегмента (бедро/голень) – от 9-14 тысяч рублей

Минифлебэктомия двух сегментов – 17-25 тысяч рублей

Комбинированная флебэктомия – 20-40 тысяч рублей

Склеротерапия одного сегмента (процедура) – 3-5 тысяч рублей.

КОНКРЕТНО

Где в Петербурге можно сделать операцию на венах лазером

Клиника флебологии «Ангиопроф»

В зависимости от стадии заболевания для лечения варикозной болезни используются безоперационные и хирургические методы. Выбор способа лечения определяется врачом после осмотра пациента и получения данных диагностики – дуплексного сканировании вен.

Консервативные методы применятся при ранних стадиях варикоза, а также в качестве второго этапа лечения после операции для закрепления результата и достижения полного эффекта. Врачи клиники «Долголетие» используют следующие безоперационные методы лечения варикозной болезни ног:

  • Пенная склеротерапия Foam-Form применяется для удаления небольших сосудов, а также при наличии противопоказаний к лазерному удалению. Метод отличается небольшой стоимостью – 8 200 рублей за сеанс с осмотром врача, а также высокой эффективностью: часто для хорошего результата достаточно одного сеанса.
  • Криосклеротерапия CLaCS – методика тройного воздействия, включающая лечение лазером, инъекции склерозанта и криотерапию. Удаление вен лазером в СПб применяется для устранения косметических дефектов (сосудистая сетка), а также после операции на сосудах. Достоинствами процедуры являются отсутствие осложнений и быстрое восстановление. Обычно для достижения стойкого результата требуется не более трех сеансов. Стоимость одного сеанса с осмотром врача – 8 000 рублей.
  • Склеротерапия проводится по косметическим показаниям. Количество сеансов зависит от распространенности патологического процесса. Препараты для склеротерапии подбираются индивидуально, от этого зависит и итоговая цена на процедуру. Обычно она не превышает 6 500 рублей, с учетом стоимости предварительного осмотра врача.

Указанные безоперационные методы практически безболезненны, хорошо переносятся пациентами. Лечение проводится в амбулаторных условиях под контролем УЗИ.

К сожалению, при поздних стадиях варикозной болезни удалить вену на ноге консервативными методами невозможно, поэтому врачи прибегают к хирургическому лечению варикоза. Сосудистые хирурги медицинского центра «Долголетие» используют следующие методы удаления вен:

  • эндовазальную лазерную коагуляцию (ЭВЛК);
  • минифлебэктомию;
  • резекцию сафено-феморального соустья (бедренный стриппинг и кроссэктомию);
  • микросклеротерапию;
  • эхосклерооблитерацию магистральных подкожных вен;
  • комбинированную флебэктомию и другие современные методы.

Как правило, флебологические операции проводятся под местной анестезией, при обширном объеме вмешательства или по желанию пациента используется общий наркоз.

Врачи медицинского центра «Долголетие» применяют только щадящие безопасные методики, которые позволяют пациентам не носить компрессионное белье после операции. Исключением становятся случаи, когда пациент, например, по роду деятельности, испытывает постоянные нагрузки на ноги. В такой ситуации специалисты клиники помогают подобрать специальные чулки, колготки или гольфы.

Стандартная стоимость эндовенозной лазерной коагуляции одного анатомического сегмента под местной анестезией составляет от 39 000 рублей, другие флебологические операции находятся примерно в таких же ценовых пределах; точнее узнать стоимость конкретного хирургического вмешательства можно будет только в ходе консультации с врачом, после выяснения всех нюансов и разработки индивидуальной программы лечения.

Восстановительный период после операции занимает не более месяца. Уже через 2-3 часа после хирургического вмешательства пациент может самостоятельно идти домой, на второй день после операции снимаются бинты, и человек живет полноценной жизнью без ограничений. Как правило, уже через четыре-шесть месяцев не остается никаких следов от операции.

В клинике «Долголетие» прием ведут опытные флебологи, операции и безоперационные вмешательства проводятся на современном высокотехнологичном оборудовании с использованием сертифицированных материалов и лекарственных средств. Записаться на консультацию и узнать стоимость удаления вен на ногах вы можете по телефону единого колл-центра: 7 (812) 671-01-70!

Клинические рекомендации

Патогенез ТЭЛА основан на закупорке легочных артерий и их ответвлений тромбами, образовавшимися в глубоких венах ног.

После того, как тромб попадает в легочное артериальное русло, прохождение крови через легочную ткань прекращается.

Это приводит к резкому возрастанию сопротивления сосудов легочных артерий и к острой недостаточности правого желудочка сердца.

При обширном поражении легочных сосудов происходит резкое снижение сердечного выброса, развивается артериальная гипотензия и кардиогенный шок – крайне опасное для жизни состояние.

По этой причине своевременное выявление и лечение ТЭЛА – очень актуальная проблема. Предотвратить смерть больного можно лишь путем восстановления кровотока в закупоренной тромбом легочной артерии.

ТЭЛА – попадание тромбов и эмболов из вен большого круга кровообращения в артерии малого круга кровообращения.

Как правило, тромбоэмболии легочной артерии предшествует так называемый тромбоз глубоких вен (ТГВ) – наличие в глубокой вене тромба, способного вызвать его закупорку.

И ТГВ, и ТЭЛА относятся к венозным тромбоэмболическим осложнениям и имеют одни и те же предрасполагающие факторы и причины.

По статистике, у половины пациентов с проксимальным ТГВ при углубленном обследовании выявляется ТЭЛА, протекающая бессимптомно. И, наоборот, у 70% пациентов обнаруживается ТГВ нижних конечностей.

ТЭЛА – гораздо более опасное для жизни осложнение, чем ТГВ. Смертность от нее составляет 7-11%, при этом частота рецидивов тромбоэмболии в три раза выше, чем частота рецидивов тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Согласно наблюдениям, ТЭЛА в течение месяца развивается у шести из ста пациентов с ТГВ.

Тромбоэмболия легочной артерии чрезвычайно распространена во всем мире. В нашей стране каждый год регистрируются 35-40 случаев на 100 тысяч населения. Согласно мировой статистике, каждый день на планете от ТЭЛА умирают более 2 тысяч человек.

Исследования, проведенные в странах Европы, доказали, что смертность от нее превышает смертность от СПИДа, злокачественных опухолей груди и простаты и ДТП, вместе взятых.

ESC приводит следующие данные по смертности:

  • 34% пациентов погибли от внезапно развившейся фатальной тромбоэмболии;
  • 59% умерших пациентов тромбоэмболия легочной артерии вообще не была диагностирована;
  • 7% больных умерли несмотря на верно установленный диагноз и проводимое лечение.

Эти данные показывают, насколько важно в случае с ТЭЛА своевременно установить диагноз и как можно скорее начать специфическую терапию (введение антикоагулянтов и тромболизис).

В основу современной классификации ТЭЛА положена оценка потенциального риска смерти во время госпитализации или в первый месяц заболевания.

Стратификация риска, в свою очередь, основана на оценке клинического состояния больного и клинических проявлениях болезни. Она необходима для правильной диагностики и лечения пациентов.

Принципиально важно определение тромбоэмболии легочной артерии высокого риска при наличии кардиогенного шока и артериальной гипотензии или невысокого риска без шока и артериальной гипотензии.

Клинические рекомендации по ТЭЛА 2019 года освещают проблемы диагностики и лечения заболевания высокого риска в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Также в документе приведены данные о пациентах промежуточного прогностического риска.

Помимо тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии могут спровоцировать:

  • состояние после полостной операции;
  • бактериальный сепсис;
  • онкологические заболевания;
  • сердечно-сосудистые патологии (ИБС, стенокардия, инфекционный миокардит и эндокардит, гипертония, пороки сердца).

Европейские клинические рекомендации по тромбоэмболии легочной артерии 2014 года приводят порядок действий врача при подозрении на ТЭЛА у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Это связано с высокой частотой случаев не выявленной тромбоэмболии наряду с частой избыточной диагностикой.

Первый шаг – установление клинического риска развития ТЭЛА. Симптомы обладают малой специфичностью.

Для данного состояния характерны:

  • одышка;
  • боль в груди;
  • учащенное сердцебиение;
  • повышенная тревожность;
  • синкопальные состояния;
  • признаки острой недостаточности правого желудочка сердца (набухание и пульсация вен на шее, расширение границ сердца вправо, систолический шум у мечевидного отростка, акцент II тона над легочной артерией).

Дополнительно могут присутствовать такие проявления, как:

  • кашель (иногда с кровью);
  • повышенная температура тела;
  • синюшность кожных покровов;
  • признаки тромбоза глубоких вен (боль и отек в одной ноге).

Для оценки риска развития ТЭЛА по клиническим данным применяются шкалы, основанные на количественном анализе различных симптомов.

Лечение клапанной недостаточности перфорантных вен голени

Если назначение антикоагулянтов больному с ТЭЛА противопоказано, а также если заболевание рецидивирует на фоне адекватной антикоагулянтной терапии, рекомендуется рассмотреть вопрос об установке кава-фильтра в нижнюю полую вену.

Это приспособление представляет собой механическое препятствие на пути тромба к сердцу и легким.

Кава-фильтр не устраняет причину образования тромбов, поэтому используется строго по показания, основным из которых является невозможность или неэффективность антикоагулянтной терапии.

✔ Эмболия и тромбоз артерий: перечень ЛС в Системе Консилиум

СОКРАЩЕНИЯАЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время МНО – международное нормализованное отношение РКИ – рандомизированные контролируемые исследования ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ЭКГ – электрокардиография

1. ВВЕДЕНИЕОстрые венозные тромбозы широко распространены в популяции, достигая частоты 160 случаев на 100 000 человек в год при постоянном росте заболеваемости (Савельев В.С., 2001). В свою очередь обращает внимание социальная значимость патологии: инвалидизация от хронической венозной недостаточности достигает 40-70%, что особенно актуально у пациентов трудоспособного возраста (Allegra C., 1998);

доля тяжелых осложнений, в частности – тромбоэмболии легочной артерии достигает 40-50 % (Гордеев Н.А., 2000, Philippe G., 2001). По данным T.W. Wakefield (1995), в США на сегодняшний день 1% взрослого населения в целом и 3-5 % лиц старше 65 лет имеют трофические изменения вследствие посттромботической болезни. В настоящее время разработаны и внедрены в практику Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, основные положения которых легли в основу настоящего документа.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕВенозный тромбоз, или тромбофлебит, – острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови (Покровский А.В., 2004). К отдельно выделяемым нозологическим формам венозных тромбозов относят следующие заболевания.

Лечение клапанной недостаточности перфорантных вен голени

Варикотромбофлебит – поражение варикозно расширенных вен нижних конечностей; является наиболее распространенной формой тромбофлебита.

Белая флегмазия – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, который сопровождается рефлекторным спазмом артериол, имитирующим острую артериальную непроходимость.

Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, характеризующийся практически полной обструкцией венозных коллатералей. Возникает при несвоевременной начатой или неадекватной терапии и проявляется внезапной болью в конечности, цианозом кожных покровов, массивным отеком и отсутствием артериальной пульсации. Прогноз неблагоприятный, заболевание сопровождается тяжелым течением и ведет к образованию венозной гангрены.

Синдром нижней полой вены – тромбоз с окклюзией нижней полой вены, сопровождается тяжелой венозной недостаточностью.

Синдром верхней полой вены – тромбоз, вследствие компрессии сосуда внутригрудным новообразованием или увеличенными лимфатическими узлами. Нередко сопровождается церебральной симптоматикой (головная боль, шум в ушах, чувство распирания в глазах) и признаками венозной гипертензии в верхних конечностях.

Синдром Педжета-Шрёттера – острый венозный тромбоз подключичной вены, обусловленный ее травматизацией между ключицей и I ребром или сдавлением опухолью с дальнейшим тромбозом. Зачастую развивается после физических усилий в плечевом поясе.

Синдром Труссо – мигрирующий венозный тромбоз, являющийся паранеопластическим синдромом при раке поджелудочной железы и бронхогенном раке.

В этиологии венозных тромбозов значительную роль играют три компонента (т.н. триада Вирхова): замедление тока крови, изменение ее состава и повреждение сосудистой стенки. Исходя из этого, выделены основные факторы, способствующие развитию данного заболевания (C, 2 ): – гиперкоагуляционные состояния, в том числе – врожденные и приобретенные тромбофилии;

3. КОД ПО МКБ-10I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций I82.1 Тромбофлебит мигрирующий I82.2 Эмболия и тромбоз полой вены I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен

4. КЛАССИФИКАЦИЯ

Система верхней полой вены Система нижней полой вены
Синдром верхней
полой вены

Тромбофлебиты подкожных вен верхней конечности

Тромбозы глубоких вен верхних конечностей

Виды услуг *

Цена указана по АКЦИИ. Срок — до 31 августа 2019 г. На консультации хирурга-флеболога — УЗИ сосудов нижних конечностей обеих ног В ПОДАРОК! Оплачивается только стоимость приема хирурга-флеболога.

Лечение клапанной недостаточности перфорантных вен голени

Цена указана по АКЦИИ! Срок — до 31 августа 2019 г. Повторный прием хирурга-флеболога с УЗДС сосудов нижних конечностей действует в течении 45 дней с момента первичного приема.

Абонемент. Цена указана по АКЦИИ! Срок — до 31 августа 2019 г.

В стоимость абонемента входят: сдача всех необходимых анализов, операция по лечению варикоза лазером 1-го венозного ствола со всеми расходными материалами и местной анестезией, лекарства, компрессионный трикотаж немецкой фирмы MEDI, а также обязательное годовое наблюдение у врача-хирурга в нашей клинике.

* Не является публичной офертой. Для уточнения цен позвоните в клинику по телефону 7 (812) 651-78-95

Уточните дополнительную информацию по телефону 7 (812) 435 55 55 или заполните форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.

«СМ-Клиника» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

Варикотромбофлебит

Тромботический процесс в поверхностных венах мо- жет сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, через перфорантные вены, а также за счет симультанного формирования тромба в любом венозном сегменте как больной, так и визуально здоровой конечности.

Тип I. Тромбоз дистальных отделов БПВ или МПВ или их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении БПВ и ниже сафенопоплитеального соустья при поражении МПВ. Угроза эмболии легочных артерий отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит стихает или переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбоз распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболизации легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.

Тип III. Тромбоз через устье поверхностной вены переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, первоначально носит неокклюзивный характер и свободно располагается в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, очень велика.

Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии зависит прежде всего от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубоких вен как пораженной, так и контралатеральной конечности.

— боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности;

— полоса гиперемии в проекции пораженной вены;

Лечение клапанной недостаточности перфорантных вен голени

— при пальпации – шнуровидный, плотный, болезненный тяж;

— местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов;

— в ряде случаев отмечаются гипертермия до 38,0 о С, недомогание, озноб.

Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в разных комбинациях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита, необходимо целенаправленно выявлять симптомы, указывающие на тромбоэмболию артерий малого круга крово- обращения.

Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза поверхностных вен невелика в связи с тем, что истинная его распространенность в проксимальном направлении часто на 15— 20 см превышает клинические определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процесса на глубокие венозные маги- страли протекает бессимптомно.

Основным методом диагностики служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и ориентировочно судить о давности процесса.

В стандартный объем ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен как пораженной тромбофлебитом, так и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно. Глубокое венозное русло осматривают на всем протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.

Рентгеноконтрастная ретроградная флебография целесообразна в редких случаях, при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда невозможна визуализация верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования.

Роль лабораторной диагностики при варикотромбофлебите невелика. Маркеры тромбообразования (D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептид А) не позволяют определить уровень тромбофлебита и оценить вероятность легочной эмболии.

Показания к госпитализации

— первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении БПВ;

— первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении МПВ;

— распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбофлебит);

— симптомы тромбоза глубоких вен;

— симптомы тромбоэмболии легочных артерий.

Пациентов с варикотромбофлебитом следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии. Если это невозможно, допустима госпитализация в общехирургический стационар, располагающий хирургами, прошедшими усовершенствование по флебологии или сосудистой хирургии, и оборудованием для выполнения ультразвукового ангиосканирования.

Лечебная тактика

В большинстве случаев при тромбозе поверхностных вен на фоне ВБ целесообразна более активная хирургическая тактика.

1) активный режим;

— эластичное бинтование, медицинский трикотаж в течение 7—10 сут круглосуточно,

затем — медицинский трикотаж (чулки или колготы) II компрессионного класса в дневное время;

— неспецифические противовоспалительные средства — кетопрофен, диклофенак и другие (назначают в первые 3 дня парентерально 1—2 раза в сутки, затем переходят на ректальные свечи; продолжительность терапии: 7—10 сут);

— флеботоники (производные рутозида или троксерутина, микронизированная очищенная флавоноидная фракция);

— локальная гипотермия 5—6 раз в сутки по 25— 30 мин в течение 3 дней;

— гели, содержащие гепарин и нестероидные противовоспалительные средства (чередовать) 4 раза в день.

В тех случаях, когда применение антикоагулянтов может быть адекватно контролируемо, они должны быть использованы вне зависимости от того, подвергается пациент оперативному лечению или нет. Парентеральные антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний к гепарину) в лечебных дозах абсолютно показаны при симультанном тромбозе глубоких вен, варикотромбофлебите на фоне ПТБ, при восходящих формах варикотромбофлебита.

— совместное лечение низкомолекулярным (далтепарин, фраксипарин, эноксапарин) или нефракционированным гепарином в лечебной дозировке и антивитамином К (варфарин) не менее 5 сут, затем по достижении терапевтических значений Международного нормализованного отношения (2,0—3,0) — продолжение терапии антивитамином К не менее 4 нед;

— лечение низкомолекулярным гепарином в лечеб- ной дозе в течение 10—14 сут, затем в промежуточной дозе (75% от лечебной) не менее 4 нед;

— после выполнения пациенту кроссэктомии или флебэктомии по поводу восходящего варикотромбофлебита назначают низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в профилактических дозировках для высокого риска на срок не менее 7 сут.

В амбулаторных условиях при наличии диагностической базы можно использовать низкомолекулярные гепарины у комплаентных больных без тяжелой соматической патологии.

Во время лечения антикоагулянтами не следует использовать пероральные нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку их одновременное назначение повышает риск кровотечения.

Оперативное лечение

Флебэктомия предполагает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с перевязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита препятствует малотравматичному удалению пораженных вен.

Лечение клапанной недостаточности перфорантных вен голени

Стволовую флебэктомию на бедре (ограниченная флебэктомия) целесообразно выполнять при длительном (более 2 нед) течении тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях следует воздержаться от травматичного вмешательства на венах голени.

Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) — высокая перевязка БПВ (или МПВ) с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной магистрали в пределах операционной раны. Это минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция выполняется больным любой категории. Обычно ее проводят под местной анестезией.

Тромбэктомию из глубокой вены выполняют при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального/ сафенопоплитеального соустья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.

Тромбэктомию из перфорантной вены выполняют при тромбозе перфоранта. Показанием для перевязки поверхностной бедренной вены является симультанный эмболоопасный тромбоз бед ренно-подколенного сегмента.

Имплантация кавафильтра — пликация нижней полой вены. Показанием для данного вмешательств служит эмболоопасный (симультанный или развившийся в результате прогрессирования восходящего варикотромбофлебита) илиокавальный тромбоз.

Приём врача

Первичный прием флеболога УЗДС вен в подарок

Первичный прием флеболога УЗДС вен (В КУПЧИНО)

Предродовой и постродовой флебологический осмотр беременных

Повторная консультация флеболога УЗДС вен в подарок

Записаться на прием

«СМ-Клиника» – это не только доступная стоимость флебэктомии (операции по устранению варикозного расширения вен). Это также передовое медицинское оснащение, комфортный стационар, самые современные и лучшие классические лечебные методики. Позвоните нам, чтобы записаться на прием или задать дополнительные вопросы.

Наименование услуги (прайс неполный) Цена (руб.) В рассрочку (руб.)
Флебэктомия в системе малой подкожной вены I кат. сложности от 17400 от 1739
Флебэктомия в системе малой подкожной вены II кат. сложности от 27500 от 2748
Флебэктомия эндоскопическая операция Линтона 42000 от 4197
Флебэктомия в системе большой подкожной вены I кат. сложности от 22100 от 2208
Флебэктомия в системе большой подкожной вены II кат. сложности от 26300 от 2628
Флебэктомия в системе большой подкожной вены III кат. сложности от 31500 от 3148
Флебэктомия в системе обеих подкожных вен I кат. сложности от 24000 от 2398
Флебэктомия в системе обеих подкожных вен II кат. сложности от 30000 от 2998
Флебэктомия в системе обеих подкожных вен III кат. сложности от 38500 от 3847
Флебэктомия при рецидиве варикозной болезни I кат. сложности от 20000 от 1999
Флебэктомия при рецидиве варикозной болезни II кат. сложности от 30000 от 2998
Флебэктомия при рецидиве варикозной болезни III кат. сложности от 40000 от 3997

* Ознакомиться подробнее с условиями можно здесь — Лечение в кредит или рассрочку.

Волков Антон Максимович

Флеболог, сердечно-сосудистый хирург

пр. Ударников, 19

Кабиров Александр Витальевич

Сердечно-сосудистый хирург, кандидат медицинских наук

Выборгское шоссе, 17-1

Шишкин Андрей Андреевич

Хирург, флеболог, проктолог. Кандидат медицинских наук

Дунайский пр., 47

Баранов Владимир Сергеевич

Дунайский пр., 47, ул. Маршала Захарова, 20

Алтарев Александр Сергеевич

3.1. уФЕРЕОЙ ТЙУЛБ чфьп

пФОЕУЕОЙЕ РБГЙЕОФБ Л ЗТХРРЕ c ОЙЪЛЙН, ХНЕТЕООЩН ЙМЙ ЧЩУПЛЙН ТЙУЛПН РТПЧПДСФ У ЙУРПМШЪПЧБОЙЕН ТСДБ УЙУФЕН ПГЕОЛЙ УФБФХУБ РБГЙЕОФБ Й У ХЮЕФПН ИБТБЛФЕТБ РТЕДУФПСЭЕЗП МЕЮЕОЙС. пДОЙН ЙЪ ОБЙВПМЕЕ ХДПВОЩИ ЙОУФТХНЕОФПЧ ПРТЕДЕМЕОЙС ТЙУЛБ чфьп Ч ИЙТХТЗЙЙ УМХЦЙФ ЫЛБМБ Caprini (ФБВМ. 13).

фБВМЙГБ 13. ыЛБМБ ВБММШОПК ПГЕОЛЙ ЛМЙОЙЮЕУЛЙИ ИБТБЛФЕТЙУФЙЛ (РП Caprini)

1 ВБММ 2 ВБММБ 3 ВБММБ 5 ВБММПЧ
41—60 МЕФ 61—74 ЗПДБ {amp}gt;74 МЕФ йОУХМШФ ( 25 ЛЗ/Н2 вПМШЫБС ПФЛТЩФБС ПРЕТБГЙС ({amp}gt;50НЙО) уЕНЕКОЩК БОБНОЕЪ чфьп рЕТЕМПН ВЕДТБ, ЛПУФЕК ФБЪБ, ЗПМЕОЙ
пФЕЛ ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК мБРБТПУЛПРЙЮЕУЛБС ПРЕТБГЙС ({amp}gt;45 НЙО) мЕКДЕОУЛБС НХФБГЙС фТБЧНБ УРЙООПЗП НПЪЗБ ( 3 УХФ) чПМЮБОПЮОЩК БОФЙЛПБЗХМСОФ
оЕЧЩОБЫЙЧБОЙЕ ВЕТЕНЕООПУФЙ Ч БОБНОЕЪЕ (2-3ФТЙНЕУФТ) зЙРУПЧБС РПЧСЪЛБ бОФЙФЕМБ Л ЛБТДЙПМЙРЙОХ
рТЙЕН ЬУФТПЗЕОПЧ/ЗЕУФБЗЕОПЧ лБФЕФЕТ Ч ГЕОФТБМШОПК ЧЕОЕ рПЧЩЫЕОЙЕ ХТПЧОС ЗПНПГЙУФЕЙОБ Ч РМБЪНЕ
уЕРУЙУ ( 7-8 вБТЙБФТЙЮЕУЛБС ИЙТХТЗЙС, ЗЙОЕЛПМПЗЙЮЕУЛЙЕ ПРЕТБГЙЙ (ПОЛПМПЗЙС), РОЕЧНПОЬЛФПНЙС, ЛТБОЙПФПНЙС, ФТБЧНБ ЗПМПЧОПЗП НПЪЗБ, ПРЕТБГЙЙ ОБ УРЙООПН НПЪЗЕ, ФСЦЕМБС ФТБЧНБ

ч УЧСЪЙ У ПФУХФУФЧЙЕН РТЙОГЙРЙБМШОЩИ ТБЪМЙЮЙК Ч ЮБУФПФЕ чфьп Й ФБЛФЙЛЕ ЧЕДЕОЙС Й РТПЖЙМБЛФЙЛЙ РБГЙЕОФПЧ ОЙЪЛПЗП Й ПЮЕОШ ОЙЪЛПЗП ТЙУЛПЧ Ч ЛМЙОЙЮЕУЛПК РТБЛФЙЛЕ ГЕМЕУППВТБЪОП ПВЯЕДЙОЙФШ Ч ПДОХ ЗТХРРХ ОЙЪЛПК ЧЕТПСФОПУФЙ чфьп.

оБТСДХ УП ЫЛБМПК Caprini ВПМШЫПЕ РТБЛФЙЮЕУЛПЕ ЪОБЮЕОЙЕ ЙНЕЕФ УЙУФЕНБ ПГЕОЛЙ ТЙУЛБ У ЙУРПМШЪПЧБОЙЕН Ч ЛБЮЕУФЧЕ ПУОПЧОЩИ ЖБЛФПТПЧ ПВЯЕНБ, РТПДПМЦЙФЕМШОПУФЙ ПРЕТБФЙЧОПЗП МЕЮЕОЙС Й ЧПЪТБУФБ РБГЙЕОФБ (ФБВМ. 15).

фБВМЙГБ 15. уФЕРЕОЙ ТЙУЛБ чфьп

уФЕРЕОШ ТЙУЛБ иБТБЛФЕТЙУФЙЛБ РБГЙЕОФПЧ
хНЕТЕООБС вПМШЫЙЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЧ 40—60 МЕФ ВЕЪ ДПРПМОЙФЕМШОЩИ ЖБЛФПТПЧ ТЙУЛБ
вПМШЫЙЕ ЗЙОЕЛПМПЗЙЮЕУЛЙЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЛ НПМПЦЕ 40 МЕФ ОБ ЖПОЕ ФЕТБРЙЙ ЬУФТПЗЕОБНЙ
нБМЩЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЧ УФБТЫЕ 60 МЕФ
нБМЩЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЧ 40—60 МЕФ У ЖБЛФПТБНЙ ТЙУЛБ
йЪПМЙТПЧБООЩЕ РЕТЕМПНЩ ЛПУФЕК ЗПМЕОЙ
тБЪТЩЧ УЧСЪПЛ Й УХИПЦЙМЙК ЗПМЕОЙ
зПУРЙФБМЙЪБГЙС У ИТПОЙЮЕУЛПК УЕТДЕЮОПК ОЕДПУФБФПЮОПУФША III—IV ЖХОЛГЙПОБМШОПЗП ЛМБУУБ РП NYHA
пУФТЩЕ ЙОЖЕЛГЙПООЩЕ ЙМЙ ЧПУРБМЙФЕМШОЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС, ФТЕВХАЭЙЕ РПУФЕМШОПЗП ТЕЦЙНБ
пУФТЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС МЕЗЛЙИ У ДЩИБФЕМШОПК ОЕДПУФБФПЮОПУФША, ОЕ ФТЕВХАЭЙЕ ЙУЛХУУФЧЕООПК ЧЕОФЙМСГЙЙ МЕЗЛЙИ
пЦПЗЙ РМПЭБДША ДП 20% РПЧЕТИОПУФЙ ФЕМБ
фЕТНПЙОЗБМСГЙПООБС ФТБЧНБ II УФЕРЕОЙ
чЩУПЛБС уЕРУЙУ
оБМЙЮЙЕ ЧЕТЙЖЙГЙТПЧБООПК ФТПНВПЖЙМЙЙ
вПМШЫЙЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЧ УФБТЫЕ 60 МЕФ
вПМШЫЙЕ ПРЕТБГЙЙ* Х РБГЙЕОФПЧ 40—60 МЕФ, ЙНЕАЭЙИ ДПРПМОЙФЕМШОЩЕ ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ чфьп (чфьп Ч БОБНОЕЪЕ, ТБЛ, ФТПНВПЖЙМЙЙ Й РТ.)
ьОДПРТПФЕЪЙТПЧБОЙЕ ФБЪПВЕДТЕООПЗП Й ЛПМЕООПЗП УХУФБЧПЧ, ПРЕТБГЙЙ РТЙ РЕТЕМПНБИ ВЕДТБ
фСЦЕМБС Й УПЮЕФБООБС ФТБЧНБ, РПЧТЕЦДЕОЙС УРЙООПЗП НПЪЗБ
пЦПЗЙ РМПЭБДША ВПМЕЕ 20% РПЧЕТИОПУФЙ ФЕМБ
фЕТНПЙОЗБМСГЙПООБС ФТБЧНБ III УФЕРЕОЙ
пУМПЦОЕОЙС ПЦПЗПЧПК ВПМЕЪОЙ
иЙНЙП-, ТЕОФЗЕОП- ЙМЙ ТБДЙПФЕТБРЙС Х РБГЙЕОФПЧ У ПОЛПМПЗЙЮЕУЛЙНЙ ЪБВПМЕЧБОЙСНЙ
йЫЕНЙЮЕУЛЙК ЙОУХМШФ У РБТБМЙЮПН
пУФТПЕ ЪБВПМЕЧБОЙЕ МЕЗЛЙИ У ДЩИБФЕМШОПК ОЕДПУФБФПЮОПУФША, ФТЕВХАЭЕЕ ЙУЛХУУФЧЕООПК ЧЕОФЙМСГЙЙ МЕЗЛЙИ

рТЙНЕЮБОЙЕ. чП ЧУЕИ УМХЮБСИ ПРБУОПУФШ чфьп ХЧЕМЙЮЙЧБЕФУС РТЙ ОБМЙЮЙЙ ДПРПМОЙФЕМШОЩИ ЖБЛФПТПЧ ТЙУЛБ. * — УН. рТЙМПЦЕОЙЕ 2.

оЕИЙТХТЗЙЮЕУЛЙЕ ВПМШОЩЕ. рПДИПД Л ПГЕОЛЕ ТЙУЛБ чфьп Х ОЕИЙТХТЗЙЮЕУЛЙИ ВПМШОЩИ РТЕДУФБЧМЕО Ч рТЙМПЦЕОЙЙ 3.



Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.