Аневризмальная киста кости: лечение

Определение

Аневризматическая костная киста позвонка — доброкачественное новообразование с экспансивным типом роста, сформированное тонкостенными полостями, заполненными кровью.

В 10-30% случаев аневризматические костные кисты локализуются в позвонках или крестце. Формирование кисты начинается с дужки позвонка. 75-90% кист распространяется на тело позвонка. Аневризматические костные кисты не имеют злокачественного потенциала. Изначально растут быстро с последующей стабилизацией. В 20-30% случаев после удаления кисты развивается рецидив.

Признаки и симптомы аневризматической кисты

Кисты образуются без известной причины. В группе риска молодые люди до 20 лет. Средний возраст пациентов 17 лет.

Четких предрасполагающих факторов риска развития аневризматических кист кости не обнаружено. Однако предположительно с проблемой связано следующее:

• травмы;
• гигантоклеточная опухоль;
• хондробластома;
• фиброзная дисплазия.

Важно отметить, что наличие фактора риска не означает, что состояние обязательно разовьется. Фактор риска увеличивает вероятность недуга. Причем одни факторы риска важнее других.

Точная причина и механизм их формирования неизвестны.Считается, что доброкачественная опухоль возникает из-за травмы или поражения кости.Это относительно редкая доброкачественная опухоль, 1-6% от всех первичных опухолей костей.

Этот тип кист в большинстве случаев обнаруживается в длинных костях ног и рук, но может возникнуть в любых местах. Основные его признаки — боль и отек.

1. Патологический перелом в области опухоли.
2. Неврологические симптомы при давлении на нерв.
3. Боль в пораженной кости. Однако чаще опухоль безболезненна и обнаруживается случайно при рентгенологических исследованиях при других проблемах со здоровьем.
4. Отек пострадавшей области.
5. Деформация кости.

Самое успешное лечение — удаление кисты посредством хирургического вмешательства. В случаях, когда образование во время операции удаляется не полностью, вероятны рецидивы. Когда эти кисты оказывают давление на спинной мозг в областях, до которые трудно или невозможно достать при операции, для лечения применяется радиация.

1. Консервативное лечение актуально при опухолях, не влияющих на стабильность костной ткани. Консервативные методы предполагают тщательное наблюдение и контроль.
2. В случае большой опухоли, вызывающей проблемы со стабильностью кости, производится хирургическое выскабливание, а затем по мере необходимости костная пластика.
3. Новый нехирургический метод лечения — селективная артериальная эмболизация. Ее не следует применять, если у пациента неврологические симптомы или неустойчивость пораженной кости.
4. Процедуры стабилизирующие кости предполагают внутреннюю фиксацию и интрамедуллярный роддинг.
5. Другие хирургические методы — резекция и иссечение пораженной кости.

Также следует лечить основное заболевание, вызывающее опухоль. В ряде случаев недуг проходит сам, без лечения.

Теории формирования аневризматических костных кист:

1. Местное нарушение циркуляции крови вследствие травмы.
2. Обструкция венозного кровотока или формирование артериовенозных шунтов на фоне первичного новообразования кости. По разным данным, от 5 до 35% аневризматических кист сочетается с другими типами опухолей (преимущественно гигантоклеточными опухолями и остеобластомами).
3. Цитогенная теория. В более чем половине случаев аневризматические костные кисты сопровождаются аномалиями структуры р-плеча 16-й или 17-1 пар хромосом.

Преобладает поражение длинных костей: из них наиболее часто АКК располагается в большеберцовой, бедренной и плечевой костях. Частая локализация — позвоночник (от 12 до 30% случаев) и тазовые кости. Эти три главные локализации составляют не менее 3/4 случаев АКК. На долю костей стоп и кистей приходится примерно 10% случаев. Большинство пациентов обращается с болью и припухлостью, отмечаемыми не дольше чем 6 мес.

В позвоночнике чаще поражаются грудной и поясничный отделы. АКК обычно располагается в задних отделах позвонка: в ножке и пластине дуги, в поперечных и остистых отростках. Часто формируется паравертебральный мягкотканный компонент, что может приводить к атрофии прилежащего позвонка или ребра от давления. Тела позвонков вовлекаются в процесс реже, а их изолированное поражение встречается и вовсе редко.

Лучевая диагностика

В большинстве случаев вторичных АКК визуализационная картина типична для исходного поражения. Первичная АКК проявляется дефектом костной ткани, часто эксцентрически расположенным, со вздутым «баллонирующим» кортикальным слоем и нередко с нежным трабекулярным рисунком. Примерно в 15% случаев на рентгенограммах выявляется хлопьевидное уплотнение внутри поражения (минерализованный хондроид в стенке кисты), и в некоторых случаях оно может симулировать хрящевой опухолевый матрикс.

В длинных костях преобладает поражение метафизов, реже наблюдается диафизарная локализация и совсем редко — эпифизарная. Наиболее типично эксцентрическое или краевое (при исходной интракортикальной или субпериостальной локализации АКК) положение деструктивного фокуса со значительным вздутием и резким истончением кортикального слоя.

При краевом расположении аневризмальной кисты кости на первом плане в рентгенологической картине находится мягкотканное образование с пенетрацией кортикального слоя, следами периостальной скорлупы и треугольником Кодмена, что напоминает злокачественную опухоль. Сходство могут довершать трабекулы, распространяющиеся перпендикулярно оси кости в мягкие ткани.

Однако мягкотканный компонент соответствует по протяженности длине поражения кости и покрыт хотя бы частично периостальной костной скорлупой. Для начального периода характерна динамичность рентгенологической картины с очень быстрым, как ни при какой другой костной опухоли, ростом. В этой стадии внутренний контур становится размытым, позднее может стать четким, иногда окаймлен склеротическим ободком. В подобных случаях картина достаточно показательна и часто позволяет уверенно диагностировать аневризмальную кисту кости.

При поражении позвонка на рентгенограммах обнаруживаются костная деструкция и вздутие. Иногда отмечаются поражения смежных позвонков, крестца и таза.

Картина аневризмальной кисты кости при остеосцинтиграфии неспецифична и соответствует кистозному характеру поражения (накопление РФП по периферии при слабой активности в центре поражения). КТ наиболее полезна для оценки размеров и локализации внутрикостного и внекостного компонентов в анатомически сложных областях.

При КТ и МРТ обнаруживаются четко очерченный фокус поражения (часто с дольчатыми очертаниями), вздутие кости и септы, отграничивающие отдельные полости кисты. При МРТ на Т2-взвешенном изображении выявляются также солитарный или множественные уровни между слоями жидкости с различной плотностью или магнитно-резонансным сигналом, что обусловлено оседанием продуктов распада гемоглобина.

Хотя на Т1-взвешенном изображении такие уровни выявляются реже, повышенный сигнал на Т1-взвешенном изображении как под уровнями, так и над ними подтверждает наличие метгемоглобина в жидкости. Горизонтальные уровни могут наблюдаться и при вторичных аневризмальных кист кости в различных опухолях. Вокруг поражения и по ходу внутренних септ часто обнаруживается тонкая четко очерченная кайма сниженного сигнала, вероятно обусловленная фиброзной тканью. После введения контрастного средства наблюдается усиление сигнала внутренних септ.

При больших кистах и их поверхностном расположении возможны признаки отека окружающих мягких тканей по данным МРТ. Значение МРТ заключается в том, что она позволяет:

• установить диагноз в случаях с неопределенной или подозрительной картиной на рентгенограммах (до 40% случаев);
• планировать биопсию солидного компонента, когда это вмешательство является решающим в дифференциальной диагностике;
• раньше выявлять послеоперационные рецидивы.

В костях кистей и стоп АКК характеризуется центральным расположением в кости и симметричным вздутием, и ее приходится дифференцировать с энхондромой и костной кистой, при которых обычно меньше выражено вздутие, а также с бурой опухолью, сопровождающей гиперпаратиреоидную остеодистрофию, и другими поражениями. При вовлечении эпифиза аневризмальной кисты кости может напоминать ГКО, отличаясь от нее большей степенью вздутия, а у детей также периостальной реакцией у краев фокуса поражения.

При поражении позвонка характерна рентгенологическая картина АКК, когда опухоль ограничена только поперечным или остистым отростком позвонка, хотя сходные изменения могут вызвать остеобластома и гемангиома. Труднее отличить от злокачественных опухолей другие локализации аневризмальной кисты кости, сопровождающиеся выраженным мягкотканным компонентом, — в костях таза, ребрах, лопатке и грудине.

При МРТ наряду с кистозным может обнаруживаться также солидный компонент, что не опровергает диагноз первичной АКК, но требует дифференциальной диагностики с телеангиэктатической остеосаркомой и вторичной АКК.

Классификация

1. Первичные опухоли позвоночника

Сосудистые – гемангиома, гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома

Хрящеобразующие –остеохондрома, хондрома, хондросаркома

Костеобразующие – остеоид-остеома, остеобластома, остеосаркома

Гигантоклеточная опухоль – остеокластома

Смешанные костные опухоли – саркома Юинга

Костно-мозговые – множественная миелома, лимфома

Опухолеподобные процессы – аневризматическая костная киста, эозинофильная гранулема

2. Вторичные опухоли позвоночника.

Как диагностируется

Диагностические тесты разнятся в зависимости от локализации опухоли:

• Физический осмотр, оценка истории болезни пациента.
• Рентген, КТ или МРТ пораженной области.
• Тканевая биопсия — образец исследуют под микроскопом.
• Ангиография пораженного участка для определения эффективности терапии селективной артериальной эмболизации.
• Многие клинические состояния имеют схожие признаки и симптомы. Для окончательного диагноза, чтобы исключить другие недуги, врачу нужны дополнительные тесты.

До постановки диагноза киста нередко присутствует в течение продолжительного времени, от ряда недель до нескольких лет. До начала терапии она медленно растет, пока ее не обнаруживают.

Видно образование на рентгенограмме. Для кист характерны четкие границы и то, что они находятся далеко от центра кости. Также мягкие ткани выпирают во внешнюю часть кости, где формируется новая.

Лучевая диагностика

Для диагностики кисты позвоночника необходимо провести ряд исследований. Пациенту обязательно назначают магнитно-резонансную и компьютерную томографию, биопсию, ультразвуковое исследование.

Рентгеносемиотика

Рентгенография. Вздутие тела и дорзальных элементов позвонка, центр которого проецируется на дужку. Симптом отсутствующей ножки: ремоделирование дужки приводит к тому, что на рентгенограммах в прямой проекции ее контуры перестают дифференцироваться. Истончение кортикального слоя кости. При аневризматических костных кистах нередко наблюдается очаговая деструкция кортикального слоя позвонка. Редкие проявления: коллапс тела позвонка (vertebra plana); распространение кисты на прилежащие ребра и более чем на один позвонок.

КТ-семиотика

КТ без контрастного усиления. Шарообразное вздутие кости. Истончение кортикального слоя кости вокруг аневризматической кисты по типу яичной скорлупы. Фокальная деструкция кортикального слоя позвонка. Между аневризматической костной кистой и окружающей костной тканью прослеживается узкая несклеротическая переходная зона.

Седиментация продуктов деградации гемоглобина приводит к появлению в структуре кисты горизонтальных уровней. Аневризматические костные кисты не имеют собственного матрикса. В структуре кисты могут дифференцироваться тонкие костные перегородки. Кисты нередко пролабируют в эпидуральное пространство и могут вызывать сужение позвоночного канала.

КТ с контрастным усилением. Перегородки и периферические отделы кисты могут накапливать контрастный препарат. Солидные типы аневризматических костных кист характеризуются диффузным контрастным усилением (встречаются редко).

КТ позволяет дифференцировать аневризматическую костную кисту от телеангиоэктатической остеогенной саркомы: для кисты характерна более узкая переходная зона; нехарактерно наличие инфильтрации окружающих мягких тканей.

МРТ-семиотика

Образование дужки позвонка с дольчатыми контурами (может распространяться на тело позвонка). Аневризматическая киста сформирована разнокалиберными кистозными полостями: полости разделены костными перегородками различной толщины; содержимое камер кисты за счет седиментации продуктов деградации гемоглобина формирует горизонтальные уровни.

Аневризматическая киста состоит из камер различных размеров, содержащих кровь. Деградация крови приводит к появлению в камерах горизонтальных уровней (эффект-седиментации). Интенсивность сигнала от содержимого камер варьирует в зависимости от стадии деградации гемоглобина. Вокруг кисты имеется гипоинтенсивное кольцо.

STIR. Семиотика аневризматических кист как на Т2.

Т1 с контрастным усилением.

Перегородки и периферические отделы кисты могут накапливать контрастный препарат. Солидные типы аневризматических костных кист характеризуются диффузным контрастным усилением.

МРТ позволяет оценить эпидуральное распространение аневризматической костной кисты и состояние спинного мозга.

Ангиографическая семиотика

Аневризматические костные кисты являются гиперваскулярными. Сосудистая сеть преобладает в периферических отделах образования.

Данные радионуклидных методов

Сцинтиграфия: положительная во все 3 фазы исследования – вокруг «холодной» кисты может регистрироваться полоска накопления радионуклида.

Остеобластома. Встречается примерно в той же возрастной группе, что и аневризматическая костная киста. Образование с экспансивным типом роста с локализацией в области дужки позвонка. При рентгенографии и КТ выявляется костный матрикс опухоли. Может сочетаться с аневризматической костной кистой.

Телеангиоэктатическая остеогенная саркома. Встречается у пациентов того же возраста и старше. Характерно поражение тела и/или дужки позвонка. Также, как и аневризматическая костная киста, содержит горизонтальные уровни. При остеогенной саркоме типична более выраженная деструкция костной ткани. Имеет более широкую переходную зону. Инфильтрирует окружающие ткани.

Метастазы. Преимущественно встречаются в старшей возрастной группе. Характерно поражение тела позвонка и его дорзальных элементов. Имеют мягкотканный компонент, вызывают деструкцию костной ткани. В редких случаях метастазы с богатой сосудистой сетью содержат уровни жидкости. Для метастазов характерен инфильтративный, а не экспансивный рост. Метастазы почечно-клеточного рака склонны к экспансивному росту с формированием образований по типу мыльных пузырей.

Гигантоклеточная опухоль. Чаще встречается в старшей возрастной группе. Характерно поражение тела позвонка. Образование имеет мягкотканный компонент, экспансивный литический тип роста. Может сочетаться с аневризматической костной кистой.

Плазмацитома. Преимущественно встречается у пациентов старше 40 лет. Солитарные плазмоциты могут расти экспансивно. Опухоль формируется в теле позвонка и редко распространяется на дужку.

Периневральная киста. Чаще развивается в области крестцовых отверстий. Вызывает деформацию прилежащих костных структур, могут нарушать целостность кортикальной кости. Не накапливают контрастный препарат. Содержат простую жидкость.

Рис. 1. Схематическое изображение аневризматической костной кисты

Рис. 2. АКК задних отделов тела, дужки и отростков позвонка, КТ и МРТ сканы http://www.radiologyassistant.nl/en/p4bc9b15f76a78#p4bc9b2665baaf

Пример описания

В теле Th12 позвонка с переходом на правый корень дужки определяется субтотальная зона структурной перестройки примерными размерами ….см, соответствующая образованию, состоящему из разновеликих камер (ячеек) с жидкостным содержимым и множественными горизонтальными уровнями седиментации. Контуры образования и внутренние перегородки четкие, тонкие, волнистые;

достоверных признаков деструкции кортекса не выявлено. Признаков патологической инфильтрации паравертебральных мягких тканей не выявлено. Определяется объемное увеличение позвонка в зоне структурной перестройки со «вздутием» дужки и нижнего суставного отростка позвонка. При этом отмечается равномерная передне-клиновидная деформация тела позвонка за счет снижения его вентральной высоты более чем на 50%.

с формированием патологического углового кифоза до 47 градусов по Коббу в положении лежа. Позвоночный канал на уровне изменений резко сужен, эффективный сагиттальный размер 0.4 см (абсолютный стеноз), дуральный мешок и спинной мозг компримирован и оттеснен влево в область латерального кармана, без достоверных изменений сигнальных характеристик.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина объемного образования (больше соответствует аневризматической костной кисте) Th12 позвонка, осложненного патологическим компрессионным переломом тела позвонка III степени по Filsenberg и абсолютным стенозом позвоночного канала.

Список использованной литературы и источников

1. Корниенко, В. Н. – Диагностическая нейрорадиология. Том 4 – В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин/ Москва, 2012 – 487 с ил.

2. Общее руководство по радиологии. Редактор Holger Petterssob, MD. Русское издание: РА «Спас», 1996 г.

3. Труфанов Г. Е. Лучевая диагностика опухолей и опухолевидных заболеваний позвоночника и спинного мозга/ Г. Е. Труфанов, Т. Е. Рамешвили, Н. И. Дергунова. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011 – 384 с.

4. Труфанов, Г. Е. Магнитно-резонансная томография (руководство для врачей) / По ред. проф. Г. Е Труфанов и к.м.н. В. А.Фокина. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. – 688с.