Как лечить хронический остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит

Гематогенный остеомиелит — распространенное
заболевание. Страдают им преимущественно
дети и подростки в 90% случаев. Мальчики
болеют в 2-З раза чаще, чем девочки.

до 5 лет — 20-30%, от 5 до 14лет- 70-75%.

Среди костей скелета чаще других
поражаются бедренная и большеберцовая
кости (80%), редко поражается надколенник,
лопатки, ребра, позвонки, кости черепа.

Касаясь зон первичного воспаления
длинных трубчатых костей, нужно отметить,
что при поражении бедренной кости
процесс чаще всего локализуется в
области нижнего метафиза, а при поражении
голени — в верхнем метафизе, что, как
известно, соответствует зонам максимального
роста этих костей в длину.

Таким образом, из всех диафизарных
костей конечности чаще других поражается
кость, несущая наибольшую функциональную
нагрузку, а на их протяжении воспалительный
процесс, как правило, развивается вблизи
самой активной ростковой пластинки.
Эта закономерность должна учитываться
в комплексе причин и условий, объясняющих
патогенез гематогенного остеомиелита,
и в первую очередь требует специального
изучения.

Этиология и причины возникновения остеомиелита?

Заболевание провоцирует возбудитель, который производит гной. К таким микроорганизмам относятся следующие виды:

  • синегнойная и кишечная палочка,
  • золотистый стафилококк,
  • гемолитический стрептококк,
  • гонококк,
  • трепонема,
  • микобактерии лепры.

Остеомиелит кости возникает из-за следующих причин, благоприятных для развития патогенной микрофлоры:

  • слабый иммунитет,
  • очаги инфекций в организме,
  • раны при ожогах и обморожениях,
  • неправильное питание,
  • продолжительный стресс,
  • травмы, особенно открытого типа.

Причины гнойного воспаления височной кости и челюстей следующие:

  • недолеченные зубные болезни (кариес),
  • хронические заболевания ЛОР-органов,
  • острые бактериальные инфекции полости рта,
  • открытые челюстные травмы.

Хронический остеомиелит еще называют вторичным. Это название полностью отражает суть заболевания. С началом болезни идентифицируют просто остеомиелит, факторы ухудшения состояния больного различны:

  • резистентность возбудителя болезни к антибиотикотерапии;
  • позднее обращение к врачу;
  • осложнения гематогенного остеомиелита;
  • осложнение воспалительного процесса после травм костей, огнестрельных ранений с повреждением костной ткани, операций, стоматологических манипуляций;
  • нарушения пациентом плана лечения (особенность приема антибиотиков в том, что между каждой дозой лекарства должно пройти четко указанное в инструкции к препарату время. Нарушения в режиме приема лекарств снижают их эффективность. Принимая данные препараты, пациент должен придерживаться диеты, исключить алкоголь).

Выше перечисленные причины становятся толчком к развитию хронического процесса. Во многих случаях такое ухудшение сложно предсказать, что снижает эффективность лечения, ухудшает прогноз.

Теория механизма развития недуга

О переходе острого остеомиелита в хронический свидетельствует отсутствие эффективности терапии в течение 30–45 дней. Состояние пациента может улучшаться, однако результаты диагностических процедур указывают на дальнейшее развитие деструктивных процессов. У детей хроническая форма патологии обычно имеет гематогенный характер.

Медленный характер развития воспалительного процесса характерен для различных форм патологии. Болезнь сопровождается образованием свищей и пустот в костях. Если разрушение костей началось на фоне послеоперационных осложнений, гнойные свищи образуются в области швов.

Гематогенный остеомиелит способствует распространению экссудата с поражением всей кости. Нередко воспаление охватывает соединительные и хрящевые ткани. Такое чередование фаз может занимать достаточно много времени. Обострение может случиться в любое время. Его могут спровоцировать:

  • инфекционные и простудные заболевания;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • ослабление защитных сил организма.

Как лечить хронический остеомиелит

Свищ закрывается, и гной начинает накапливаться в полости кости.

Обострение начинается резко: повышается температура, усиливаются признаки интоксикации. Пациент жалуется на общую слабость, головные боли, лихорадку. В пораженной области возникают покраснение и отечность, наблюдается выраженный болевой синдром. Эти симптомы исчезают тогда, когда свищи открываются и гнойные массы выходит наружу.

Патогенез остеомиелита окончательно не раскрыт, однако врачи выделили следующие 3 теории, согласно которым развивается болезнь:

  • Нервно-рефлекторная. Негативные психические состояния или посттравматический стресс влечет спазм сосудов в тканях костей. Если не применять спазмолитические препараты, регулярное сильное сокращение сосудов провоцирует некроз тканей. В совокупности с проникновением в организм бактерий возникает остеомиелит.
  • Сосудистая. Характеризуется снижением скорости кровообращения, при котором возникает риск образования тромбов и отмирания тканей кости. Если имеются очаги инфекции, то бактерии с током крови перемещаются по организму и провоцируют нагноение.
  • Аллергическая. Высокая чувствительность организма к раздражителям может вызвать аллергическую реакцию. Вследствие такой причины развивается воспаление в околососудистых пространствах. Патологическое состояние приводит к сдавливанию сосудов, кровоснабжение приостанавливается, ткани кости испытывают недостаток кислорода. Отечность негативно сказывается на окружающих тканях, захватывая здоровые участки. Если в очаг воспалительного процесса попадает микроорганизм, развивается остеомиелит.

2. Тромбоэмболическая теория Лексера (1894 г.).

Лексер считал остеомиелит органным
проявлением септикопиемии. Основу этой
теории составляет положение согласно
которому происходит закупорка концевых
костных кровеносных сосудов микроскопическим
эмболом, который представлен, как считал
Лексер, «стафилококковой кучкой».

Виленский (1934), опираясь на концепцию
Лексера, пытался полнее осветить
патогенез остеомиелита, писал: «Вокруг
закупоренных сосудов развивается
тромб-артериит н тромбофлебит. В
дальнейшем тромбоз распространяется
по сосудистой системе». Процесс этот
он назвал прогрессирующим тромбозом.
В результате его возникает нарушение
циркуляции крови, а в последующем
очаговые некрозы. Указанные обстоятельства
в сочетании с инфекцией, по мнению
автора, и составляют сущность гематогенного
остеомиелита.

Теория Лексера была отвергнута в основном
ее положении — наличии концевых сосудов
в системе кровоснабжения костной ткани.
Данные современных анатомических
исследований концевой характер сосудов
не подтверждают.

Классификация заболевания

Форма Критерий диагноза
Острый гематоренный
  • Течение болезни до 2-х недель;
  • Отсутствие непосредственной травмы кости;
  • Предположительное распространение инфекции через кровь.
Подострый Течение остеомиелита до 4-х недель при любой причине развития.
Хронический
  • Симптомы остеомиелита сохраняются дольше месяца;
  • Поражается только одна кость;
  • Если есть свищевой канал, диагноз дополняется фразой «с дренированным синусом».
Хронический многоочаговый
  • Симптомы остеомиелита сохраняются дольше месяца;
  • Поражается больше одной кости (часто остеомиелит развивается в одинаковых костях).
Неуточненный Это временный диагноз, который можно ставить только до проведения диагностики
Другой хронический остеомиелит (атипичный) Инструментальное подтверждение нетипичных изменений кости

Тип бактерий, которые привели к развитию болезни:

  1. Гнойные (протеи, синегнойная палочка, стрепто- стафилококки);
  2. Анаэробные (Клостридиальныя/неклостридиальная);
  3. Специфические (Туберкулезная/Бруцеллезная палочка и так далее).

Классификация Черни-Маддера (тип поражения кости):

  • Медуллярный (I) – поражение преимущественно костного мозга;
  • Поверхностный (II) – ведущим признаком этого типа является выраженное разрушение поверхностного (компактного вещества) слоя кости;
  • Очаговый (III) – равномерное поражение всех слоев кости, с одной стороны (только части поперечника). Опорная функция сохранена;
  • Диффузный (IV) – поражение всего поперечника кости, с потерей ее стабильности.

Последняя классификация определяет локализацию поражения. Это может быть одна/несколько костей. Чаще всего (в 72%) поражаются длинные трубчатые кости конечностей (большеберцовая, плечевая и так далее). Симптомы болезни во многом определяются именно этим моментом.

3. Аллергическая теория с. М. Дерижанова (1937—1940 гг.).

В основу теории С. М. Дерижанова был
положен фактор сенсибилизации организма.
С. М. Дерижанов утверждал, что в патогенезе
остеомиелита тромбоз и эмболия сосудов
кости никакого значения не имеют. Острый
инфекционный остеомиелит развивается
только в сенсибилизированном организме.
Большое значение при этом имеет наличие
в организме дремлющей инфекции, а также
неспецифических раздражений (травма,
охлаждение и др.). Форма остеомиелита
определяется не только характером
возбудителя, но и реактивностью организма.

Как проводится диагностика?

Диагностические мероприятия проводит хирург-ортопед или челюстно-лицевой хирург. Врач осматривает и прощупывает пораженный участок тела, фиксирует первые признаки острого остеомиелита. Чтобы поставить точный диагноз, доктор назначает следующие лабораторные и аппаратные исследования:

  • общие анализы крови и мочи,
  • биохимическое исследование крови,
  • УЗИ пораженных костей,
  • инфракрасное сканирование,
  • компьютерная томография,
  • рентгенография,
  • остеотонометрия,
  • костная пункция.

4. Нервно — рефлекторная теория.

Ведущим положением в этой теории является
возникновение спазма сосудов и связанные
с ним нарушения нормального кровообращения,
а также трофики тканей. Указанный спазм,
по мнению Н. Н. Еланского (1951), возникает
в связи с воздействием на организм
чрезмерно сильных раздражений, исходящих
из внешней среды (травма, переохлаждение
и др.).

Патогенез острого гематогенного
остеомиелита сложен и изучен не
достаточно. Этот процесс можно
рассматривать только в комплексе многих
факторов. Именно поэтому следует считать,
что эти теории дополняют друг друга и
в совокупности отражают современное
представление о патогенезе остеомиелита.

Лечение воспаления костей

Антибиотикотерапия при остеомиелите без операции не всегда дает желаемый результат. Это объясняется тем, что принимая только таблетки или делая уколы, концентрация медикаментов в костях остается низкой и бактерия не погибнет. Клиническая картина становится смазанной, а микроб приобретает устойчивость к препарату вследствие мутации.

Секвестрэктомия при остеомиелите направлена на удаление гнойного очага инфекции. Такое лечение проводится только в условиях стационара. После проведения операции пораженную конечность фиксируют съемной лангетой, которая позволяет осуществлять регулярный контроль за состоянием послеоперационной раны.

Правильное питание

Когда недуг протекает хронически, в качестве лечения рекомендуется диета. Полезны диетические комплексы, содержащие витамины и микроэлементы. Питание при остеомиелите должно быть дробным и включать в себя следующие продукты:

  • молочные изделия,
  • белковую и богатую железом пищу,
  • нежирное мясо,
  • яйца,
  • овощи и фрукты,
  • полноценное потребление чистой воды.

Физиотерапия

Лечить остеомиелит костей стопы, на пальце и других участках поражения костной системы рекомендуется методами физиотерапии. Помощь в восстановлении хронического недуга окажут следующие процедуры:

  • лечение лазером,
  • электрофорез,
  • УВЧ-терапия,
  • ванны с сероводородом и радоном,
  • магнитотерапия,
  • делать прогревание озокеритом и парафином,
  • массаж.

Эффективность лечебного воздействия физиотерапии на больные кости следующая:

  • нормализует кровоток в костной ткани,
  • насыщает кислородом суставы,
  • восстанавливает двигательные функции,
  • способствует регенерации пораженных участков кости,
  • оказывает тонизирующее действие на мышцы.

Симптоматология и клиническая картина

Токсическая(адинамическая)
форма гематогенного остеомиелита
характеризуется чрезвычайно быстрым
(молниеносным) развитием и крайне тяжелым
течением. В клинике заболевания
преобладают общие и септические явления.
Нечеткая для типичных форм остеомиелита
картина токсической формы, как правило,
представляет значительные трудности
для диагностики.

В связи с этим лечение
таких больных, а иногда и секцию проводят
под другим диагнозом. Заболевание или
возникает внезапно, или ему предшествует
продромальный период, проявляющийся
легким недомоганием, который обычно
просматривается. Продромальный период
длится в среднем от 1 до 4 суток. При
токсической форме остеомиелита
температура у больного сразу же
поднимается до очень высоких цифр
(39-40ºС) и в отличие от других форм остается
на этом уровне до смерти ребенка.

Большинство таких больных погибают к
исходу 1-3 суток. Ребенок вскоре впадает
в бессознательное состояние, временами
бредит. Бурных ознобов у таких больных
не наблюдается, лицо ребенка гиперемировано,
он весь в поту, на коже токсическая
экзантема. Больной обычно лежит без
движений, временами возникают судороги.
При самом внимательном обследовании
больного выявить участок болезненности
на конечности, как правило, не удается.

Септикопиемическая(тяжелая)
форма наблюдается у 40% больных. В начале
заболевания преобладают общие явления,
свидетельствующие о тяжелом септическом
состоянии больного. Заболевание
начинается внезапно резким ознобом с
повышением температуры до 39^ и выше.
Наблюдается общая слабость, разбитость,
головная боль, рвота, сонливость, но
сознание ребенок не теряет.

Аппетит
исчезает, язык обложен, сухой, лицо
становится бледным, губы и слизистые
оболочки цианотичны, артериальное
давление снижено, тоны сердца глухие,
пульс частый слабого наполнения и
соответствует температуре, дыхание
учащено, поверхностное. Печень и селезенка
увеличены, болезненны при пальпации.
Мочи мало. В моче белок и цилиндры.

Температура в первые дни держится на
уровне 39-40ºС по мере развития нагноения
принимает ремитирующий характер с
большими колебаниями на протяжении
суток.

В анализе крови изменения значительно
больше, чем при молниеносно-токсической
форме. Наблюдается выраженный лейкоцитоз,
резкий сдвиг формулы влево и появление
юных форм лейкоцитов. Быстро развивается
анемия.

Характерны жалобы уже в первый день
заболевания на острые боли в пораженной
конечности. Вследствие рефлекторного
сокращения мышц конечность принимает
полусогнутое положение. Последующие
1-2 суток изменения выявляются в виде
болезненной припухлости мягких тканей,
умеренной красноты кожи, отечности,
местного повышении температуры.

К исходу
второго дня заболевания в области
поражения формируется субпериостальный
абсцесс. В дальнейшем гной перфорирует
надкостницу и из глубины достигает
подкожной клетчатки. К этому моменту
(5-7 сутки) появляется флюктуация. При
развитии межмышечной флегмоны состояние
больного несколько улучшается.

С целью раннего выявления острого
гематогенного остеомиелита следует
особое значение придавать деталям
анамнеза заболевания, которые можно
установить с помощью матери ребенка.
При обследовании ребенка целесообразно
проводить осмотр, когда он спит. При
необходимости можно прибегнуть к
медикаментозному сну.

У маленьких детей при быстром течении
процесса ранние рентгенологические
признаки остеомиелита появляются через
3-5, а у более старших — через 12-15 дней
после начала заболевания. Ранним
диагностическим симптомом остеомиелита
является отслоение надкостницы. Изменения
кости начинаются в метафизе и выражаются
в смазанности костных балок.

Местная (легкая) форма. Наблюдается
более легкое начало и дальнейшее течение
заболевания. Местные воспалительные
явления преобладают над общими.
Воспалительный процесс не всегда
разрешается нагноением. Иногда под
отслоенной надкостницей в зоне поражения
обнаруживается не гной, а скопление
слизисто-белковой жидкости с примесью
геморрагического эксудата.

Последствия

Осложнения остеомиелита ноги, руки и других костей скелета проявляются следующими патологиями:

  • горб,
  • деформация и укорочение пораженной конечности,
  • нестабильность суставов,
  • частые переломы,
  • возникновение костных мозолей и ложных суставов,
  • полная утрата двигательных функций,
  • кровоизлияние в суставных полостях.

Последствие для организма выглядит следующими:

  • пневмония,
  • бактериальное воспаление эндокарда,
  • печеночная и почечная недостаточность.

Остеомиелит бедренной кости способен привести к перелому ноги, что делает человека нетрудоспособным на долгие месяцы. Постоянная активность инфекции способствует интоксикации организма продуктами жизнедеятельности микроорганизмов. В очаге воспаления присутствует большое количество фагоцитов и лейкоцитов. Они выделяют вещества, уничтожающие бактерии.

Разрушение хрящевых и костных тканей способствует развитию артрита. Возрастает вероятность заражения крови. Поражение костей при остеомиелите способствует появлению патологических переломов. В некоторых случаях пораженную конечность приходится ампутировать.

Первично хроническая форма остеомиелита развивается после острой фазы. Ослабленный иммунитет пациента не способен справляться с патогенными микроорганизмами. Первые признаки заболевания появляются через 4–6 недель после начала воспаления. Состояние человека нормализуется, однако болезнетворные бактерии в костных тканях остаются. Это может быть связано с:

  • несвоевременным началом терапии;
  • неправильным подбором антибактериальных препаратов;
  • несоблюдением рекомендаций врача;
  • осложнениями хирургических вмешательств;
  • недостаточной санацией гнойных очагов.

Наиболее часто остеомиелит в вялотекущую форму перетекает у детей, пожилых людей и лиц, имеющих сопутствующие заболевания. В других случаях разрушенные костные ткани постепенно обновляются.

Дифференциальная диагностика

В диагностике ранней стадии острого
гематогенного остеомиелита отмечается
значительное число ошибок, особенно у
врачей на догоспитальном этапе. 50% ошибок
возникает при первичном осмотре врачами
скорой помощи; 30% — участковыми врачами;
20% — врачами стационаров.

При множественном остеомиелите
расхождение диагноза составляет более
40%. Поступление в клинику: 1-е сутки — 10%;
2-3 сутки — 33%; 4-5 сутки — 24%.

Среди больных с острым гематогенным
остеомиелитом, обратившихся в поликлинику
по поводу травм в первые 2 суток с момента
заболевания, ни в одном случае правильный
диагноз не был установлен.

1) ревматизм;

2) ревматоидный инфекционный полиартрит;

 стадии остеомиелита

3) синовиит;

4) первичная межмышечная гематома;

5) нагноившаяся гематома;

6) травматические повреждения;

7) инфекционные заболевания.

Местное лечение

Исходы острого гематогенного остеомиелита
зависят от своевременности и адекватности
лечения, в частности, от оперативного
вмешательства.

Доран и Браун еще в 1925 году образно
писали, что если время от начала
заболевания до операции измеряется в
часах, то выздоровление больного
измеряется в неделях, если же время до
операции измеряется в днях, то выздоровление
затягивается на месяцы и годы.

Как лечить хронический остеомиелит

Воздействие на макроорганизм имеет
целью в первую очередь снять интоксикацию,
устранить острые нарушения жизненно
важных функций, подготовку больного к
операции.

Коррекцию водно-электролитного баланса
проводят путем внутривенной инфузии
растворов: глюкозы с инсулином, плазмы,
альбумина, полиглюкина, реополиглюкина,
гемодеза. Электролитные нарушения
коррегируют введением растворов
Рингера-Локка, лактосола и др.

1) пульс, артериальное и центральное
венозное, давление;

2) уровень гемоглобина и гематокрита;

4) содержание калия и натрия в плазме
крови.

С целью детоксикации организма применяют
метод форсированного диуреза, гемосорбцию
и др.

При гипертермии, т. с. повышении температуры
тела выше 38,5ºС, прибегают к даче
увлажненного кислорода через носовой
катетер, растиранию кожных покровов
спиртом до покраснения, обдуванию
вентилятором, прикладыванию пузыря со
льдом к голове и паховым областям,
внутривенному введению охлажденного
до 4°С 5% раствора глюкозы. Реже следует
применять медикаменты — анальгин,
амидопирин.

При явлениях гипоксии целесообразно
использование гипербарической
оксигенации. Обезболивание достигается
дачей ненаркотических анальгетиков.
Показано использование ингибиторов
протеаз — трасилола, контрикала и др.
Аллергизацию организма снимают
назначением десенсибилизирующих
препаратов.

Энергетический баланс поддерживается
введением глюкозы, фруктозы, белковых
и жировых препаратов. Необходимы витамины
группы В, витамин С.

Неспецифическая иммунотерапия: пентоксил,
оротат калия. продигиозан, левамизол,
тималин и др.

Специфическая иммунотерапия:
стафилококковая вакцина, анатоксин,
гаммаглобулин, гипериммунная плазма
(направленного действия).

Пункционный метод. Специальной иглой
пунктируют кость под углом 60-70º с
последующим введением через нее
антибиотиков. Способ показан лишь в
ранней стадии заболевания, в первые 2
суток.

Метод декомпрессивной остеоперфорации.
Нанесение малых фрезевых отверстий с
оставлением рядом с дистальным отверстием
иглы для введения антибиотиков. Обычно
достаточно 2-3 отверстия. Расстояние
между отверстиями 2-3 см, диаметр от 3 до
7 мм в зависимости от возраста больного
и калибра кости.

Последнее время с успехом используют
лазерную остеоперфорацию с последующей
обработкой раны низкочастотным
ультразвуком и пульсирующей струей
антисептика.

Операцию завершают дренированием раны
с помощью силиконовых трубок и подготовкой
к внутрикостному лаважу. Лаваж проводят
0,1% хлористоводородной кислотой. 0,1-0,2%
раствором хлоргексидина биглюконата
(гибитана), 0,1% раствором риванола и др.
В полость кости обязательно вводят
антибиотики» ферменты (трипсин,
химиотрипсин, химопсин).

Внутрикостный лаваж осуществляют
постоянно или чаще фракционно по 4-6
часов от 5 до 10 суток и более.

С хорошим эффектом в последнее время
используют ультрафиолетовое облучение
крови, а также эндовазальное облучение
крови лазерным лучом.

Используется лечение в управляемой
абактериальной среде.

Исход лечения острого гематогенного
остеомиелита: в настоящее время
летальность от 1 до 7%; переход в хроническую
стадию от 10 до 20% случаев.

Хронический остеомиелит

1) вторичный хронический остеомиелит,
возникающий как следствие перенесенного
острого гематогенного остеомиелита;

2) атипичные формы остеомиелита,
характеризующиеся вялым течением
воспалительного процесса в кости;

3) хронический остеомиелит, возникающий
после травматических повреждений, в
том числе — огнестрельных ранений.

Как лечить хронический остеомиелит

Клинические проявления вторичного
хронического гематогенного остеомиелита
зависят от объема деструкции кости,
наличия осложнений (патологический
перелом, вовлечение в процесс сустава)
и свища.

Вне периода обострения состояние больных
удовлетворительное, лишь после физической
нагрузки или при изменении погоды
больных могут беспокоить ноющие боли
в пораженной конечности.

В период обострения состояние больных
ухудшается, появляются боли в пораженной
конечности, повышается температура,
возникает отек и краснота в области
рубцов. Из свищей начинает выделяться
гной, нарушается функция конечности.
Появляются признаки интоксикации
организма.

Периоды ремиссии чередуются с обострениями.
Наличие постоянного гнойного очага
приводит к развитию дистрофических
изменений в почках, печени, миокарде и
к амилоидозу внутренних органов.

В диагностике хронического остеомиелита
рентгенологическое исследование имеет
первостепенное значение. Особенно ценна
томография. У всех больных со свищевой
формой показана фистулография.
Фистулография — введение рентгенконтрастного
(йодолипол, верографин и т. п.) вещества
в остеомиелитическую полость кости
через свищевой ход с последующей
рентгенографией в двух проекциях.

1) локализация процесса при туберкулезе
— эпифизы трубчатых костей и тела
позвонков;

2) остеопороз с мелкими секвестрами, а
также отсутствие продуктивной реакции
со стороны периоста при туберкулезе;

3) чередование остеопороза с явлениями
остеосклероза при остеомиелите.



Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.