Глава 28 острый гематогенный остеомиелит

Этиология и патогенез

Отличительной чертой гематогенного остеомиелита является причина его возникновения. Заболевание развивается вследствие проникновения в костный мозг болезнетворных организмов. Инвазия происходит посредством кровотока, когда патогенная микрофлора от имеющегося очага воспаления разносится по организму. Выделяют следующие теории, объясняющие патогенез остеомиелита:

  • Эмболическая. На фоне слабого кровотока в капиллярах формируются тромбы, провоцирующие некрозы.
  • Аллергическая. Патология развивается без дополнительных причин.
  • Нервно-рефлекторная. Спазмы, возникшие на нервной почве, пережимают сосуды и приводят к формированию некротического очага.
alt
Патология может начать свое развитие на фоне воспалительного процесса в пупочной ранке у новорожденного.
  • воспаление пупочной раны у новорожденных;
  • гнойно-воспалительные болезни кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек;
  • хронические заболевания горла;
  • гнойный процесс в ухе;
  • инфекционное поражение организма.

Предрасполагающими факторами развития болезни считают:

  • слабый иммунитет;
  • хронические инфекционные заболевания;
  • ошибки в составлении рациона;
  • дефицит витаминов и микроэлементов;
  • физическое и психическое истощение;
  • присутствие в анамнезе неизлечимых болезней.

Остеомиелит черепа

Остеомиелит черепа
у детей обычно носит посттравматический
характер (повреждение щипцами во время
родов, бытовая травма). Истинно гематогенный
остеомиелит встречается чрезвычайно
редко. Основная опасность поражения
этой локализации — близость мозговых
оболочек и возможное возникновение
соответствующих осложнений (менингит,
ме-нингоэнцефалит),

Клиническое
течение заболевания
обычно тяжелое. Местные симптомы
проявляются резким отеком мягких тканей
волосистой части головы с распространением
на лицо. Особенно отчетливо и быстро
отечность нарастает при локализации
процесса в лобной и височной костях.
При этом имеется отек лба, век, щек, даже
губ и носа;

Рентгенологическое
исследование при остром остеомиелите
черепа, особенно у детей младшего
возраста, из-за технических трудностей
не приобрело такого значения, как при
распознавании остеомиелита в других
костях.

Глава 28 острый гематогенный остеомиелит

Мы наблюдали
нескольких детей с острым остеомиелитом
черепа. Из них у 2 причиной воспаления
явилась родовая травма, а у 1 остеомиелит
возник на фоне некротической флегмоны
волосистой части головы. Гематогенный
остеомиелит был только у 2 детей школьного
возраста.

Лечение
детей
с остеомиелитом черепа должно быть
активным, с применением массивной
антибактериальной и стимулирующей
терапии. Разрезы следует производить
возможно раньше из-за опасности
возникновения осложнений.

Классификация

Различают следующие клинико-морфологические формы болезни:

  • Септико-пиемическая. Очаг воспаления образуется стремительно, нередко дополняясь артритом ближайших сочленений.
  • Токсическая или адинамическая. Местные признаки проявляются слабо, но развитие процесса быстрое, а течение тяжелое.
  • Местная. Локальная симптоматика преобладает, общее состояние пациента почти неизменно.
alt
Открытая рана повышает вероятность развития посттравматической формы болезни.
  • Острый гематогенный остеомиелит. Патогенез классический ― проникновение бактерий от имеющегося очага воспаления. Переходит в подострый вид с открытием свищей.
  • Посттравматический. Бактерии попадают в организм через открытые раны.
  • Первичный хронический вид. Отличается смазанной клинической картиной и продолжительным течением.

Остеомиелит челюстей

В зависимости от
путей проникновения инфекдии остеомиелит
челюстей может быть гематогенным,
одонтогенным, травматическим и
специфическим. У новорожденных и детей
до двух лет чаще всего встречаются
гематогенные остеомиелиты, имеющие
локализацию преимущественно в области
лобного и скулового отростков верхней
челюсти и суставного отростка нижней
челюсти.

У детей трех лет
и старше наблюдаются остеомиелиты
челюстей, преимущественно одонтогенного
происхождения. Основной причиной
возникновения одонтогенного остеомиелита
являются кариес зуба и его осложнения.

Клиническая
картина гематогенного остеомиелита.
Начало
заболевания острое. Температура тела
повышается до 38—39 °С. Ребенок отказывается
от груди, выражены симптомы интоксикации,
возможны судороги, рвота, расстройства
со стороны желудочно-кишечного тракта.
При остеомиелите верхней челюсти через
6—10 ч от начала заболевания появляется
отек мягких тканей на больной стороне,
глазная щель закрывается за счет
инфильтрации окологлазной клетчатки.

Слизистая оболочка полости рта отечна,
переходная складка сглажена. Сравнительно
часто у новорожденных развивается
флегмона орбиты, клиническими признаками
которой являются ухудшение общего
состояния, увеличение припухлости век,
экзофтальм, неподвижность глазного
яблока, хемоз конъюнктивы. При локализации
процесса в Суставном отростке нижней
челюсти местные симптомы наиболее
выражены на 3—4-й день, когда появляется
припухлость в околоушно-жевательной
области. В области нижней челюсти гнойный
экссудат распространяется в сторону
наружного слухового прохода и расплавляет
кость нижней его стенки.

Как проявляется заболевание?

Симптоматика зависит от формы течения патологии. Признаки острого остеомиелита:

  • рост температуры тела;
  • повышенная потливость;
  • общее недомогание;
  • слабость пораженной конечности;
  • нарушение подвижности поврежденной кости;
  • формирование свища.
alt
При хронизации процесса у больных отмечается субфебрилитет.
  • субфебрилитет;
  • слабость;
  • быстрая утомляемость мышц;
  • неприятные ощущения во время движения.

Острая задержка мочи при баланопостите

Баланопостит —
острое воспаление головки полового
члена и крайней плоти — является частым
осложнением фимоза Причиной его служит
хроническая задержка смегмы и небольшого
количества мочи в препуциальном мешке,
способствующая развитию инфекции.

Клиническая
картина. При
баланопостите возникают резкий отек и
гиперемия полового члена, из отверстия
крайней плоти постоянно выделяется
гной. Ребенок беспокоится. В результате
отека и резкой болезненности может
наступить острая задержка мочи.

Лечение.
Острый
баланопостите требует консервативного
лечения в виде местных ванночек с
дезинфицирующим веществом (риванол,
фурацилин), орошения антибиотиками,
повязок с новокаином. Если ребенок не
мочится, то надо произвести тщательный
туалет полового члена и выпустить мочу
мягким катетером. Сразу же после полной
ликвидации воспалительного процесса
следует направить ребенка для
хирургического лечения фимоза.

Диагностика гематогенного остеомиелита

alt
Для подтверждения диагноза может потребоваться БАК-посев отделяемого.
  • Рентгенография. Рентгенологические признаки указывают на повреждение и деформацию кости. Оценка плотности костной ткани обнаруживает степень тяжести остеомиелита.
  • КТ. Выявляет степень повреждения кости и мягких тканей. Результат обследования решает вопрос о необходимости хирургического вмешательства.
  • Бакпосев экссудата. Определяет возбудителя патологии, позволяет подобрать антибактериальную терапию.

Нарушение проходимости пузырно-уретрального сегмента

Это тяжелое
заболевание раннего детского возраста,
которое ведет к частичной задержке
мочи, значительному расширению верхних
мочевых путей и гидронефротической
трансформации почек. Накопление
остаточной мочи возникает вследствие
гипертрофии сфинктера пузыря или
семенного бугорка, клапана задней
уретры, ее удвоения или стеноза.

Клиническая
картина. Наиболее
важным симптомом заболевания является
затруднение при мочеиспускании,
проявляющееся сильным натуживанием и
наличием тонкой или прерывистой струи
мочи [Пытель А. Я., Пугачев А. Г., 1977]. В
более поздней стадии при наличии большого
количества остаточной мочи появляется
парадоксальная ишурия или мочевой
пузырь опорожняется ночью, во время
сна.

Последнее служит поводом для
ошибочного диагноза ночного и дневного
недержания мочи. При осмотре больных
бросается в глаза значительное увеличение
живота. Нередко над лобком пальпируется
переполненный мочевой пузырь, могут
прощупываться и увеличенные болезненные
почки. При катетеризации не всегда
удается провести мягкий катетер.
Количество остаточной мочи зависит от
тяжести заболевания.

При УЗИ и
рентгенологическом исследовании обычно
имеют место двусторонний гидронефроз
и мегауретер с понижением функциональной
способности почек. Цистография позволяет
выявить наличие пузырно-мочеточникового
рефлюкса, а нисходящая уретрография—изменение
конфигурации шейки мочевого пузыря и
уретры. Сужение, клапаны мочеиспускательного
канала, гипертрофия семенного бугорка
видны при уретроскопии. Нередко для
правильной диагностики приходится
комбинировать все доступные методы
исследования мочевых путей.

Лечение. Тяжелое
состояние больных и задержка мочи
требуют экстренной эвакуации мочи,
однако наш опыт показывает, что
эпицистостомия в этих случаях себя не
оправдывает. У детей развивается
уросепсис, который быстро приводит к
летальному исходу. Неэффективна также
испытанная нами двусторонняя кожная
уретеростомия, при которой инфицируются
почки и которая способствует склерозированию
мочеточников и «сухого» мочевого пузыря.

Наилучшим методом хирургического
лечения является радикальное устранение
обструкции путем рассечения или иссечения
препятствий в области пузырно-уретрального
сегмента при вскрытом мочевом пузыре
и (реже) уретре. Иногда, если позволяет
состояние больного, следует одновременно
удалить нефункционирующую почку с
мочеточником, которая является причиной
тяжелого обструктивного пиелонефрита.

Глава 28 острый гематогенный остеомиелит

Техника рассечения
внутреннего отверстия уретры. В положении
на спине производят нижний срединный
разрез. Внебрюшинно обнажают и вскрывают
мочевой пузырь. Стенка его в этих случаях
обычно бывает резко утолщенной, слизистая
оболочка — гиперемированной. Отсосом
опорожняют переполненный мочевой пузырь
и пальцем производят ревизию внутреннего
отверстия уретры.

Нарушение
проходимости мочеиспускательного
канала, вызванное складками слизистой
оболочки (клапанами задней уретры),
ликвидируют путем их электрокоагуляции
через операционный уретроскоп, под
контролем зрения. После манипуляции в
мочевой пузырь устанавливают постоянный
катетер.

В послеоперационном
периоде катетер надо ежедневно промывать
дезинфицирующим раствором И учитывать
суточный диурез, который

обычно нарастает
в течение первой недели. Катетер извлекают
не ранее 10—-12-го дня после операции.
После его удаления акт мочеиспускания
восстанавливается.

Какие могут быть осложнения?

alt
Заболевание может осложниться гнойной пневмонией.
  • нарушение функций опорно-двигательного аппарата;
  • недостаточность печени/почек/сердца;
  • гнойное воспаление легких или перикарда;
  • заражение крови;
  • летальный исход.

Острая задержка мочи при уретероцеле

Уретероцеле больших
размеров, иногда выпадающее из мочевого
пузыря, может послужить причиной острой
задержки мочи. Обычно у детей приходится
сталкиваться с эктопическим уретероцеле,
сопровождающим удвоение почки и
мочеточника. Чаще имеет место кистозное
образование больших размеров, которое
прикрывает внутреннее отверстие уретры.

Клиническая
картина.Для
диагностики при выпадении уретероцеле
у девочек достаточно осмотра, при котором
видно кистозное образование с точечным
устьем на верхушке, выступающее из
наружного отверстия уретры. Из-за
невозможности помочиться ребенок резко
беспокоится и тужится, отчего уретероцеле
выпадает еще больше, становится
сине-багровым, и за ним выпадает слизистая
оболочка мочепузырного треугольника.

Для решения вопроса о лечении необходимо
произвести ультразвуковое сканирование
и экскреторную урографию. На рентгенограммах
видны дефект наполнения мочевого пузыря
на месте уретероцеле и удвоение лоханки
этой же стороны, чаще с гидронефрозом
соответствующего сегмента почки. При
далеко зашедшей гидронефротической
трансформации имеются лишь косвенные
признаки сегментарного гидронефроза—смещение,
деформация нижней лоханки и асимметричное
ее расположение в нижнем полюсе почечной
тени.

Лечение.
Лечение Острой задержки мочи, вызванной
уретероцеле, сводится к катетеризации
мочевого пузыря мягким катетером,
который сдавливает кистозное образование
и одновременно его вправляет. Катетер
не следует оставлять в мочевом пузыре
более суток, так как возможны пролежень
и перфорация стенки органа с последующим
мочевым перитонитом.

Техника
иссечения уретероцеле. Под эндотрахеальным
наркозом в положении на спине нижним
.срединным разрезом, внебрюшинно обнажают
мочевой пузырь. Затем берут его стенку
на шелковые «держалки» и широко вскрывают
по средней линии, начиная от шейки. При
этом уретероцеле в виде большого
опухолевидного образования появляется
в ране.

На его верхушке видно устье
мочеточника. Оба листка слизистой
оболочки, покрывающей уретероцеле,
вскрывают, отсасывают содержащуюся в
нем и в почке мочу, а затем иссекают все
образование. Края слизистой оболочки
мочевого Пузыря и мочеточника сшивают
узловыми кетгутовыми швами. Парамукозно
зашивают мочевой пузырь двухрядными
кетгутовыми швами. В уретре оставляют
постоянный катетер на 6—9 дней. После
введения антибиотиков рану послойно
ушивают до выпускника, который удаляют
через 24 ч.

alt

Геминефроуретерэктомию
при наличии эктопического уретероцеле
у детей старшего возраста надо производить
из двух разрезов (поясничного и
параректального), чтобы иссечь мочеточник
до мочевого пузыря и опорожнить
уретероцеле. Выгоднее делать это
одномоментно, так как удаление оставленной
длинной культи мочеточника через
некоторое время технически труднее
из-за выраженного воспалительного и
спаечного процесса.

Техника
геминефроуретерэктомии. Наркоз
эндотрахеальный. Положение ребенка—на
здоровом боку, на валике. Косым поясничным
разрезом внебрюшинно обнажают почку.
Ее выводят в рану и тщательно осматривают.
Необходимо убедиться в наличии удвоения,
установить его характер и тип кровоснабжение
почки. Очень важно оценить глубину
гидронефротической трансформации.

Сегмент почки, соответствующий
уретероцеле, как правило, резко истончен
и напряжен. Мочеточник этой половины
переполнен мочой, растянут и расширен.
Его мобилизуют, перевязывают в нижней
трети и отсекают. Затем шелковыми нитями
лигируют сосуды измененного сегмента
почки. Орган рассекают по разделительной
борозде.

Если она выражена слабо, то
ориентиром служит граница темного
окрашивания после перевязки сосудов.
Измененную половину почки клиновидно
субкапсулярно резецируют и удаляют.
Рану почки зашивают матрацными кетгутовыми
швами, прикрывая фиброзной капсулой.
Уменьшенный орган, ставший патологически
подвижным, фиксируют к поясничным
мышцам, а к нижнему полюсу почки подводят
дренаж.

Рану послойно зашивают. Закончив
этот этап операции, больного поворачивают
на спину и производят нижний параректальный
разрез на стороне поражения (длиной 5—6
см). Брюшинный мешок отслаивают и
внебрюшинно выделяют культю мочеточника.
Обычно это не вызывает затруднений, так
как она напряжена и легко вывихивается
в рану после отведения брюшины.

Послеоперационное
лечение. В
мочевом пузыре оставляют постоянный
катетер на 4—6 дней, который ежедневно
промывают дезинфицирующим раствором.
Наблюдение за оперированными больными
показывает, что уретероцеле после
геминефроуретерэктомии спадается и
восстанавливается нормальное отделение
мочи из мочевого пузыря и из почки. Лишь
в единичных случаях кисту приходится
затем иссекать по описанной выше методике
из-за ее нагноения (при гигантских
уретероцеле).



Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.