Шунтирование бедренной артерии показания и противопоказания ход операции и реабилитация

Преимущества операции в Инновационном сосудистом центре

Техника бедренно-подколенного шунтирования в нашей клиники отработана до ювелирной точности. Мы используем эту оперцию чаще всего, как элемент гибридной хирургии при тяжелых поражениях артерий нижней конечности. Для улучшения результатов лечения пациентов с многоэтажными поражениями мы используем бедренно-подколенный шунт, через который затем выполняем ангиопластику и стентирование артерий голени.

Особенностями операции в нашей клинике является обязательный ультразвуковой контроль за кровотоком во время операции. При выявлении проблем в работе шунта мы выполняем рентгеновскую контрастную ангиографию и можем с помощью ангиопластики улучшить результаты вмешательства.

В нашей клинике подход к сосудистой хирургии значительно отличается от других медицинских учреждений. Для принятия решения о выполнении бедренно-бедренного шунтирования мы детально обследуем наших пациентов, выявляя любую сопутствующую патологию. Такую операцию планируем только у пациентов высокого риска с тяжелой окклюзией подвздошной артерии.

Факторами, способствующими успеху такого вмешательства в нашей клинике является тщательное изучение артерий притока и оттока. Для этого в нашем арсенале имеются методы визуализации сосудов, такие как УЗИ и МСКТ. При выявлении проблем с возможной артерией притока мы можем использовать гибридное вмешательство, включающее дополнительную ангиопластику и стентирование подвздошной артерии.

Лечение в Инновационном сосудистом центре — это гарантированное использование новейших достижений медицинской науки для решения проблем с кровообращения у конкретного пациента.

Какими результатами характеризуется аорто-бедренное шунтирование?

Операция аорто-бедренного шунтирования — это хирургическое шунтирующее вмешательство, выполняемое у пациентов с атеросклеротическим стенозирующим (окклюзионным) поражением инфраренальной аорты и подвздошных артерий для восстановления кровоснабжения артерий нижних конечностей. Основным принципом этой операции является создание искусственного обходного пути в обход препятствующему нормальному потоку крови суженному участку аорты и подвздошных артерий.

Аорто-бедренным оно называется из-за указания на места сосудистой системы, к которому производят крепление синтетического сосудистого шунта (протеза), где «аорто-» предполагает соединение протеза с аортой, а «бедренное» — с бедренными артериями. Именно терминальный отдел аорты и подвздошные артерии являются одним из наиболее «излюбленных» мест отложения продуктов нарушенного липидного обмена и формирования атеросклеротических бляшек. Из-за системного характера атеросклероза, как правило, происходит преимущественно двустороннее стенозирующее поражение подвздошных артерий.

Рис.1 Подвздошно-бедренное шунтирование

Рис.2 Аортобедренное одностороннее шунтирование с бедренно-бедренным перекрестным шунтированием

Выбор вида вмешательства в большинстве случаев зависит от конкретной анатомии поражения сосудов у пациента. Однако, чаще пациентам предлагают выполнять именно двусторонний или бифуркационный вариант вмешательства, что связано с достаточно быстрым прогрессированием атеросклероза на стороне, противоположной ранее выполненному одностороннему шунтированию, и исключению необходимости в повторном вмешательстве на брюшном отделе аорты после такой операции.

Как показала хирургическая практика, аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (АББШ) или протезирование является самой долговечной из всех шунтирующих операций, выполняемых на периферической артериальной системе. Это идеальная операция для пациентов с атеросклерозом аорты и подвздошных артерий и аневризмами аорты указанной локализации.

Аортобедренное шунтирование одна из наиболее отработанных и эффективных операций в сосудистой хирургии. В руках опытных хирургов летальность после аорто-бедренного бифуркационного шунтирования (АББШ) составляет не более десятых долей процента, увеличиваясь до 2-5% при наличии некоррегированных факторов риска сосудистых осложнений.

В больницах, где операции проводятся реже, чем, например, в крупных федеральных центрах, смертность после таких операций намного выше. Безусловно, результаты по выживаемости ухудшаются при тяжелых реконструктивных операциях, то есть чем сложнее операция, тем выше вероятность неблагоприятного исхода. Как уже было сказано ранее, наиболее частыми причинами смерти после операции являются периоперационный инфаркт миокарда и инсульт. Другими причинами летального исхода являются почечная и дыхательная недостаточность.

Мета-анализ многочисленных научных исследований показал, что отдаленная проходимость шунтов после аорто-бедренного бифуркационного шунтирования достигает 91% при наблюдении до 5 лет и 80% при наблюдении в течение 10 лет. Показатели проходимости сравнительно ниже, при условиях, когда шунтирующая операция проводится у пациентов с ишемической болью покоя (критическая ишемия нижних конечностей), изъязвленными пальцами или сопутствующим поражением дистального сосудистого русла.

Подготовка пациента к операции по шунтированию сосудов

Подготовка к шунтированию включает в себя проведение ряда диагностических процедур, а также применение лекарственных препаратов. Перед операцией необходимо пройти лабораторное обследование: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмму. Также выполняется допплерография сосудов нижних конечностей, ЭКГ, ЭхоКС. Чтобы избежать тромбообразования во время операции, за неделю перед ней назначают препараты для разжижения крови.

Отзывы пациентов, перенесших оперативное вмешательство, в основном положительные. Пациенты отмечают уменьшение болевого синдрома, онемения в ногах. Тем не менее в ряде случаев люди жалуются на возобновление симптомов через некоторое время. Это связано с поражением соседних артерий и вен. Стоит помнить, что шунтирование не является лечением атеросклероза, и причина поражения сосудов не исчезает после операции. Поэтому, чтобы избежать тромбоза и развития гангрены, важно соблюдать меры профилактики.

Накануне операции хирург общается с пациентом, подробно объясняя, как будет проходить операция. Если пациент принимает дезагрегантные препараты, то перед операцией рекомендуется их отменить за 7-10 дней, за исключением случаев, когда пациент жизненно нуждается в их постоянном приеме, например, ранее пациенту выполнено стентирование сосудов сердца.

Это связано с тем, что дезагрегантные препараты сильно разжижают кровь и выполнение любой операции, в том числе и аорто-бедренного шунтирования, при их приеме сопряжено с высоким риском кровотечения и геморрагических осложнений. При необходимости производят их отмену и «переводят» пациента на прямые антикоагулянты (стандартный гепарин, низкофракционированные гепарины).

Также перед операцией производится подготовка кишечника с полным его опорожнением и очищением. Она производится по нескольким причинам. В первую очередь в течение 1-2 суток после операции пациент будет находится в вынужденном горизонтальном положении с отсутствием возможности подъема с постели, в том числе с целью гигиены. Во-вторых, перед операцией кишечник должен быть в спавшемся состоянии, поскольку раздутый или наполненный массами кишечник может мешать выполнению операции.

Еще одним обязательным условием подготовки к аорто-бедренному шунтированию, в прочем, как и к любой другой операции, выполняемой под наркозом, является отказ от приема пищи накануне операции. Обычно за день до операции пациенту рекомендуют прекратить прием пищи. Это связано с профилактикой таких состояний как аспирация или вздутие кишечника.

Бедренно-бедренное шунтирование

В день операции пациента попросят побрить область предполагаемых доступов на коже к аорте и сосудам. Обычно это область от уровня сосков и ниже с захватом всего живота, лобка, паховых и бедренных областей. Все имеющиеся трофические нарушения на коже обрабатываются антисептиками и изолируются.

Для устранения боязни и возбуждения перед операцией проводится премедикация с целью седации и психолого-фармакологической подготовки пациента к операции. Приблизительно за 30-60 минут до выполнения доступа выполняется введение антибиотика с целью антибиотикопрофилактики и подавления сапрофитной флоры (флоры, существующей в организме в естественных условиях).

Для того, чтобы предотвратить развитие осложнений необходимо тщательное обследование при планировании операции. Перед операцией аорто-бедренного шунтирования анализируют кардиальный (сердечный) и респираторный (легочный) статус всех пациентов. Для этого в штате отделения сосудистой хирургии работает кардиолог и всем пациентам накануне поступления выполняют спирметрию (функциональный тест оценки жизненной емкости легких и проходимости дыхательных путей).

Известно, что по крайней мере у 10-20% пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей и синдромом Лериша имеются значимые поражения коронарных артерий и ишемическая болезнь сердца (ИБС) различной степени клинической выраженности, которые могут быть устранены до операции. Пациентам с высоким риском открытой операции могут быть предложены альтернативные варианты лечения и определена этапность лечения с первостепенным устранением коронарной патологии, например, выполнение 1 этапом лечения коронарного шунтирования или стентирования коронарных артерий.

Кровотечение из послеоперационных ранОбычно этот вариант осложнений возникает при сильном разжижении крови антикоагулянтными или дезагрегантными (что встречается чаще) препаратами накануне операции, когда пациенты вынужденно принимают препараты, подавляющие агрегацию тромбоцитов и свертывание крови. Реже кровотечения связаны с непосредственно хирургической травмой (например, обширный доступ), анатомическими особенностями тканей в зоне доступа (например, сложный доступ из-за рубцового процесса) и самой аорты (например, выраженная дегенерация и истончение стенок аорты) и ряд других. Обычно все факторы риска подобных хирургических кровотечений удается устранить во время операции.

Реперфузионный синдромЭто состояние возникает в результате поступление в ишемизированную нижнюю конечность избыточного количества крови после реконструктивной операции. Обычно реперфузионный синдром характерен для пациентов с критической или острой ишемией нижних конечностей. В случае критической хронической ишемии обычно развивается отек тканей, преимущественно подкожной клетчатки, из-за несоответствия притока и оттока крови в ноге, а также сформировавших особенностей периферического кровообращения. Визуально это выглядит как периферических отек тканей в области стопы и голеностопного сустава.

При острой ишемии нижних конечностей реперфузионный синдром протекает более драматично и сопровождается прогрессирующей интоксикацией организма продуктами некроза мышечных тканей нижних конечностей (контрактурные, гангренозные изменения и т.д.). Попадая в системный венозный кровоток эти продукты могут вызывать дисфункцию ряда жизненно-важных органов, преимущественно почек и печени.

Предотвратить развитие реперфузионного синдрома можно только с помощью подготовки периферического сосудистого русла к новым условиям циркуляции крови (например, провести инфузионную реологическую и вазоактивную терапию) или, в случае острой ишемии конечности, предпринять мероприятия по раннему выявлению и максимально быстрому устранению закупорки артериального русла, чем сократить сроки ишемии.

Почечная недостаточностьПочечная недостаточность это, как правило, результат выраженного реперфузионного синдрома, когда продукты разложения белка и тканей (наиболее опасным из которых является миоглобин) вследствие ишемии тканей попадают в почки. Миоглобин, имея достаточно крупный молекулярный вес и размеры, закупоривает систему канальцев и почечные клубочки, нарушая процесс фильтрации мочи и экскреторную функцию почек.

Нагноение послеоперационных ранВ эпоху антибиотиков это осложнение встречается крайне редко, однако может повышаться при ряде предрасполагающих факторов, например, таких как ожирение, иммунодефицит, острая или критическая ишемия нижних конечностей, широкий хирургический доступ, рубцовый процесс или повторный доступ, ранее проводимая лучевая терапия паховой области, наличие трофических нарушений на ноге или инфицированных ран и т.д. Профилактика заключается в проведении ранней антибиотикопрофилактики, соблюдении правил асептики-антисептики, регулярных перевязок и т.д.

Лимфоцеле и лимфорреяДанные осложнения встречаются крайне редко, хотя их риск существенно повышается при реперфузионном синдроме и критической ишемии нижних конечностей, повторном хирургическом доступе, после лучевой терапии и т.д. Развитие лимфатических осложнений связано с перестройкой лимфатического русла вследствие вышеуказанных состояний и повышением вероятности повреждения мелких лимфатических коллекторов.

Определенную роль в развитии лимфорреи и лимфоцеле играет поражение паховых лимфатических узлов, в которых возникает нарушение барьерной и дренирующей функции, что особенно характерно для пациентов с трофическими нарушениями и наличием инфицированных ран в области стопы или голени. В определенной степени развитию лимфатических осложнений способствует проводимая антикоагулянтная и дезагрегантная терапия, повышающие текучесть лимфы.

Лечение этих осложнений преимущественно консервативное. Основной задачей является профилактика инфицирования и восстановление лимфодренирующей функции. Отграниченные лимфатические полости (лимфоцеле) не рекомендуется пунктировать, поскольку это способствует транслокации (заносу) бактерий в сформированную полость и инфицированию, нередко даже к развитию протезной инфекции.

Тромбоз синтетического шунтаКрайне редко возникающее состояние, связанное преимущественно из-за проблем с проходимостью сосудистого русла ниже бедренных артерий, когда сосудистое русло не справляется с притоком крови и происходит стаз крови с тромбообразованием. Еще реже причиной могут служить миграция фрагментов атеросклеротических бляшек и микротромбов по аорто-бедренному шунту в так называемое дистальное сосудистое русло.

Чаще это осложнение обусловлено нарушениями режима антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, техническая причина подобных тромбозов явление практически казуистическое и не характерное для аорто-бедренного шунтирования. Обычно тромбоз синтетического шунта требует выполнения тромбэктомии и повторной реконструктивной операции, причем чем раньше будет выполнена операция, тем лучше результаты лечения.

В каких случаях показано выполнение такой шунтирующей операции?

Показания к аорто-бедренному шунтированию или протезированию могут быть следующими:

  • Атеросклероз брюшной аорты или подвздошных артерий
  • Наличие симптомов выраженной перемежающейся хромоты
  • Импотенция (сосудистого генеза)
  • Незаживающие трофические язвы в конечностях
  • Аневризмы аорты с вовлечением подвздошных артерий
  • Острая и высокая окклюзия брюшной аорты
  • Критическая ишемия нижних конечностей

Обычно операция АББШ носит не только лечебный, но и профилактический характер. Иногда даже при выраженном стенозирующем (суживающем) поражении аорты и подвздошных артерий у пациента возникают явления слабо выраженной перемещающейся хромоты, и он длительное время может терпеть и не обращаться за помощью. Однако возникновение острой окклюзии брюшной аорты из-за прогрессирования процесса или дистальной эмболии элементами нестабильной атеросклеротической бляшки может привести к серьезным и даже катастрофическим последствиям, таким как, острая ишемия нижних конечностей, гангрена, острая сердечно-сосудистая недостаточность и другие.

Из-за частой распространенности атеросклероза по всей брюшной аорте, нередко происходит вовлечение в патологический процесс устьев почечных и мезентериальных артерий. В случаях симптомного течения этих поражений реконструктивная операция может быть расширена с дополнением какого-то из вариантов реваскуляризации почечных или висцеральных артерий.

Обезболивание при операции

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование проводится чаще всего под спинномозговой или эпидуральной анестезией.

Для этого анестезиолог делает укол в области поясницы и вводит анестезирующий препарат в область позвоночника. На несколько часов это вызывает устранение чувствительности нижних конечностей. Для обезболивания в послеоперационном периоде применяется установка специального катетера в область позвоночника. Это называется продленной перидуральной анестезией.

С целью контроля над жизненно-важными функциями к пациенту подключается следящий монитор, регистрирующий пульс и электрокардиограмму. Для этого на груди больного закрепляются датчики, а на руке манжета аппарата измерения давления.

Операция может проводится под местной, спинальной или эпидуральной анестезией. В нашей клинике используется преимущественно эпидуральная анестезия, так как эпидуральный катетер позволяет проводить эффективное обезболивание в послеоперационном периоде.

Катетер устанавливается в область поясницы с помощью укола специальной иглой. После проведения катетера в перидуральное пространство вводится небольшое количество анестетика, а пациент рассказывает о своих ощущениях. Постепенно доза увеличивается и отключается чувствительность в ногах, а затем и движения.

Во время операции доктор подключает к пациенту следящий монитор, который измеряет давление, с помощью манжеты на плече и снимает ЭКГ в трех отведениях. Кроме того, на палец кисти надевается специальный датчик — пульсоксиметр,  который измеряет пульсовую волну и насыщение крови кислородом (сатурацию).

Как технически выполняется операция АБШ?

Аорто-бедренное шунтирование — это операция, которая в большинстве случаев выполняется под общим наркозом и является достаточно травматичной и непростой в техническом плане. Из-за риска послеоперационных осложнений определенной категории пациентов это вмешательство может быть противопоказано.

Шунтирование бедренной артерии показания и противопоказания ход операции и реабилитация

Прежде всего это пациенты:

  1. недавно перенесшие инфаркт миокарда или инсульт,
  2. имеющие симптомы ишемической болезни сердца
  3. имеющие проявления выраженных нарушений ритма сердца и проводимости,
  4. с признаками выраженной почечной или печеночной дисфункции,
  5. имеющие нелеченную патологию свертвывающей-противосвертывающей системы и заболевания крови
  6. с онкологическими заболеваниями
  7. с декомпенсированными формами хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ)
  8. с «плохим» периферическим сосудистым руслом или так называемыми плохими «путями оттока», то есть в случаях, когда гипотетически шунтированной крови некуда будет оттекать.
  9. с наличием анатомических препятствий для осуществления доступа к аорте (например, при наличии ранее наложенной колостомы, выраженного забрюшинного фиброза, подковообразной почки) и ряда других противопоказаний.

Безусловно все противопоказания имеют условное деление на абсолютные и относительные, и во многом возможность выполнения операции зависит от подготовленности пациента, наличия сопутствующей патологии, профессионализма и умений анестезиолога и целого ряда других факторов. Именно поэтому, определение показаний-противопоказаний к операции требует индивидуального подхода к конкретному пациенту.

К тому же в большинстве случаев при наличии значимой сопутствующей патологии, при выборе лечения синдрома Лериша (так еще называется симптомокомплекс, вызывающий клинические проявления атеросклероза аорты и подвздошных артерий) рассматриваются и предлагаются альтернативные варианты вмешательств, например, стентирование подвздошных артерий и другие виды эндоваскулярных (внутрисосудистых) операций.

После введения в наркоз тело пациента укрывают стерильным операционным бельем, обрабатывают кожу антисептиками в области предполагаемых доступов. Традиционно используется 2 типа доступов к аорте: лапаротомия и забрюшинный доступ. Первый проходит по срединной линии живота с рассечением апоневроза, расположенного между прямыми мышцами живота, второй – в левой мезогастральной области с пересечением косых мышц живота, редко с захватом прямой мышцы живота слева.

Рис.6 Доступы к брюшной аорте

Обычно проксимальный (верхний) анастамоз накладывают на уровне отхождения от аорты нижней брыжеечной артерии или выше. Если предполагается наложение шунта с бедренными сосудами, то их предварительно выделяют доступами на бедрах (длиной до 5-7 см). Перед пережатием аорты зажимами для профилактики внутрисосудистого свертывания крови системно (внутривенно) вводят прямой антикоагулянт гепарин в стандартной расчетной дозе 5000 ЕД (при избыточной массе тела вводят дополнительную расчетную дозу).

Аорту пережимают зажимами на 2х уровнях: под почечными артериями и в области бифуркации. Отверстие для наложения проксимального анастамоза аорто-бедренного шунтирования создают за счет продольной аортотомии (рассечения аорты) соизмеримо с диаметром имплантируемого синтетического протеза. Обычно протез подбирают в соответствии с диаметром аорты на этом уровне и диаметром бедренных артерий.

При наличии в просвете аорты атеросклеротических (атероматозных) масс, их удаляют просвет аорты промывают до «чистой» воды, чем проводят профилактику материальной эмболизации (миграции атеросклеротических масс в ниже расположенные сосуды). При относительно свободном просвете аорты некоторые хирурги предпочитают пристеночное отжатие аорты зажимом Сатинского, что позволяет частично сохранить кровоток по аорте.

Бедренно-подколенный шунт

Рис.7 Наложение проксимального анастамоза АБШ

К сформированному в брюшной аорте окну подшивается синтетический бифуркационный или линейный (односторонний) протез. Для этого используется полипропиленовая нить толщиной 3-0 или 4-0 (при более тонких стенках аорты используется нить 5-0) и обвивной непрерывный сосудистый шов. После наложения проксимального анастамоза, он проверяется на герметичность снятием зажима, расположенного в области бифуркации.

При необходимости накладываются дополнительные одиночные швы или швы на прокладках. После повторного пережатия аорты зона анастамоза и аорта через бранши протеза промываются водой для удаления атероматозных масс и микротромбов. Далее протез пережимается в области отхождения от него бранш или непосредственно в основании и осуществляется пуск кровотока по аорте.

Далее по забрюшинно сформированному каналу (в случае забрюшинного доступа) бранши протеза выводятся на бедра под паховой связкой в бедренном треугольнике. Пережимаются бедренные сосуды и продольно открывается их просвет с каждой стороны. В зависимости от исходного состояния и распространенности атеросклеротического поражения бедренных артерий предварительно может быть выделена только общая бедренная артерия или все бедренные сосуды (общая, глубокая и поверхностная бедренные артерии).

Вид дистального (нижнего) анастамоза при аорто-бедренном шунтировании зависит от состояния этих артерий. Традиционно анастамоз накладывают с просветом общей бедренной артерии по типу конец в бок, используя полипропиленовые нити меньшего калибра — 5-0 или 6-0. В случаях поражения атеросклерозом глубокой бедренной артерии (ГБА) и поверхностной бедренной артерии (ПБА) выполняют их пластику без или с удалением атеросклеротической бляшки, суживающей просвет.

Чаще сосудистые хирургии продляют артериотомическое отверстие на глубокую бедренную артерию, расширяя при этом просвет артерии в области устья и накладывают анастамоз. В некоторых ситуациях при невозможности наложения стандартного анастамоза предварительно выполняют пластику глубокой бедренной артерии (также носит название профундопластика) за счет заплаты или стенки ПБА (в случае ее протяженной окклюзии) и анастамозируют шунт с ГБА. Зону выполненной пластики проверяют на герметичность и заканчивают аорто-бедренное шунтирование пуском кровотока в артерии нижних конечностей.

Рис.8 Наложение дистального анастамоза аорто-бедренного шунтирования

Раны в области доступов после тщательных гемостатических мероприятий послойно ушивают с оставлением «страховочных» дренажей, по которым осуществляется дренирование сукровицы (геморрагического раневого отделяемого) и контроль на предмет возможного послеоперационного кровотечения.

Как проходит бедренно-бедренное шунтирование

Очень важно стационарное наблюдение за пациентом, перенёсшим операцию. Особенно, если эта манипуляция – шунтирование сосудов нижних конечностей. Послеоперационный период при успешном лечении составляет около 2 недель. На 7-10 день хирург снимает швы. Пока пациент находится в стационаре, необходимо выполнить диагностические процедуры для оценки эффективности лечения.

После шунтирования сосудов нижних конечностей необходимо следить за состоянием кровотока. С этой целью пациент должен периодически проходить обследование (УЗИ и допплерографию). Также рекомендуется:

  1. Отказаться от курения.
  2. Принимать антиагрегантные препараты с целью предотвращения тромбоза.
  3. Следить за массой тела. При повышении ИМТ назначают гиполипидемическую диету и медикаментозное лечение.
  4. Совершать ежедневные прогулки пешком.
  5. Носить специальные чулки (носки) и обувь.

После аортобифеморального шунтирования протезом обходится закупоренный участок и кровь легко проникает в ноги. Явления недостаточности кровообращения полностью ликвидируются, риск ампутации устраняется.

На следующий день после операции пациенту разрешается вставать и садиться на кровать. Через сутки разрешаются прогулки по отделению. Выписка производится на 7-8 день после операции, а швы снимаются на 14 день.

Шунты служат долго — 95 % проходимы в течение 5 лет и около 90% в течение 10 лет. Продолжительность работы шунта зависит от соблюдения пациентом предписаний врача, при отказе от курения.Необходимо периодическое наблюдение у оперировавшего хирурга и контрольные ультразвуковые исследования. Для профилактики прогрессирования атеросклероза проводится комплекс мер по снижению холестерина и нормализации обмена веществ.

Пациент укладывается на операционном столе на спину. Под колено больной ноги укладывается валик. Вся нога и паховая область обрабатывается специальным антисептическим раствором. Стопа укладывается в специальную пеленку, паховая область так же закрывается пеленкой.

Разрез для оценки артерии может быть в нижней трети бедра (выше колена) или сразу ниже коленного сустава, в зависимости от проходимости того или иного участка артерии по данным предварительного обследования. Длина разреза обычно 7-10 сантиметров.

После выделения артерии хирург оценивает ее плотность, наличие атеросклеротических бляшек, с помощью двухпинцетной пробы оценивается заполняемость артерии из голени. Если артерия признана пригодной для шунтирования, то она берется на держалку, если нет, то выделяется на другом участке.

Следующий разрез проводится в паховой области. Там должна быть выделена общая бедренная артерия, вместе с ветвями — глубокой и поверхностной. Этот участок артерии является местом, откуда будет запитываться шунт.

Если общая бедренная артерия пригодна как донорский сосуд , то производится ее пережатие сосудистыми зажимами. До этого внутривенно вводится раствор гепарина. После пережатия артерии она рассекается продольно, на 2-3 см. В разрез артерии обвивным швом вшивается сосудистый протез. Сразу после его вшивания зажимы снимаются, а протез заполняется физиологическим раствором с гепарином.

Проведение шунта

Следующим этапом создается тоннель под кожей, для проведения сосудистого протеза. Мы стараемся проводить протез как можно глубже, под мышцами, так как в случае инфекции в ранах, он не попадает в инфицированную зону.

Протез выводится в нижнюю рану, где в артерии так же делается продольный разрез, оценивается кровоток из низлежащих отделов. Протез пришивается сосудистым швом в рану артерии. Снимаются все сосудистые зажимы и запускается кровоток.

В нашей клинике после этого всегда проводится интраоперационное УЗИ восстановленных артерий. Кровотока по шунту и подколенной артерии, а так же оценивается кровоток ближе к стопе. Обязательно проводятся пробы с пережатием шунта, чтобы оценить, насколько кровоток в ноге зависим от этого шунта.

Если при контрольном УЗИ выявляются проблемы с проходимостью артерии в анастомозе или в артериях ниже, высокое сопротивление по шунту, то мы проводим рентгеновскую ангиографию, для выявления возможных проблем. При обнаружении сужений сосудов мы выполняем ангиопластику или стентирование проблемных артерий.

Завершение операции

Проводится оценка кровоточивости анастомозов. Если кровотечения не отмечается, то в раны устанавливаются специальные силиконовые трубки (дренажи), которые подключаются к пластиковым грушам. Это необходимо для удаления скопления жидкости возле анастомозов и контроля за возможным кровотечением.

Раны пациента заклеиваются специальными повязками и он переводится в отделение для дальнейшего наблюдения.

Бедренно-подколенное шунтирование является хорошо отработанной операцией и осложнения при ней встречаются редко. Однако иногда они все же случаются. Мы разделили их на несколько групп.

  • Кровотечение — встречается очень редко, чаще при резком поражении артериальной стенки кальцинозом.
  • Повреждение глубоких вен — крайне редкое осложнение, связанное с проведением держалки под артерией при выраженном спаечном процессе. Приводит к массивному венозному кровотечению.
  • Повреждение близлежащих нервов — при хорошем знании анатомии практически не встречается. В последствие может быть снижение чувствительности кожи на ноге.
  • Повреждение лимфатических сосудов — может наблюдаться при неправильном подходе к сосудистому пучку в паховой области, либо при повторных вмешательствах через рубцовые ткани.
  • Геморрагический шок — может наблюдаться при кровотечении во время операции.
  • Инфаркт миокарда — редкое осложнение, наблюдаемое у пациентов с исходным тяжелым поражением коронарных артерий.
  • Кровотечение в послеоперационном периоде — случается чаще всего в первые сутки после операции, поэтому и устанавливается дренаж для контроля.
  • Лимфоррея или лимфоцеле — истечение лимфатической жидкости из послеоперационной раны или скопление ее в подкожной клетчатке. Для коррекции требуются пункции скоплений жидкости или тщательные перевязки. Постепенно проходит самостоятельно.
  • Лимфатический отек — может наблюдаться увеличение объема ноги на  несколько сантиметров. Проходит в течение 2-3 месяцев.
  • Нагноение протеза в позднем послеоперационном периоде — может возникнуть вследствие плохого заживления ран и при попадании инфекции на сосудистый протез. Осложнение очень опасное и чревато дополнительными осложнениями. При выявлении, требует удаления сосудистого протеза и повторной сосудистой операции для восстановления кровотока.

Если операция выполняется по строгим показаниям, то ее результаты очень хорошие. Более 80% бедренно-подколенных шунтов функционируют в течение 5 лет. Если постепенно развивается закрытие этого шунта, то организм компенсирует кровоток в обход этого сегмента и больной может и не почуствовать, что шунт перестал работать.

Вторичные осложения после бедренно-подколенного шунтирования развиваются у 10% больных. Чаще всего это ранний тромбоз шунта. Такой исход наступает при недооценке состояния сосудистого русла оперирующим хирургом, либо при нарушении приема антитромботических препаратов. Для предупреждения этого осложнения проводится регулярный контроль состояния шунта с помощью УЗИ.

Ранний тромбоз шунта может привести к развитию критической ишемии или гангрены. Своевременное повторное вмешательство позволяет сохранить ногу и недопустить ампутации.

Положение больного на спине, обработка операционного поля производится от уровня мечевидного отростка грудины до коленных суставов. Паховая область закрывается салфеткой, операционное поле ограничивается стерильными простынями.

Разрезами длиной 10 сантиметров в верхней трети обеих бедер обнажают бедренные артерии с обеих сторон. Артерии выделяются на протяжении, чтобы оценить степень поражения. Обязательно оценивается артерия-донор. Она должна хорошо пульсировать.

С помощью большого зажима или при помощи указательных пальцев над лобком проводится формирование туннеля для протеза. Туннель располагается в подкожной клетчатке или перед брюшиной. Сосудистый протез проводится в этом туннеле. Для целей бедренно-бедренного шунтирования лучше всего использовать протезы с наружным каркасом (армированные).

Пациенту, для предупреждения тромбозов вводится гепарин и на артерию-донор накладываются сосудистые зажимы. Первоначально формируется анастомоз с общей бедренной артерией притока. Затем выполняется анастомоз с артерией на больной ноге, при необходимости удаляются бляшки из этой артерии. После завершения операции выполняется ультразвуковой контроль кровотока. Раны ушиваются, накладываются асептические повязки.

Операция позволяет успешно решить основную задачу у ослабленных больных — восстановить приемлемый уровень кровоснабжения ишемизированной ноги. Ближайшие результаты этой операции хорошие. По нашей практике бедренно-бедренное шунтирование спасает конечность у 90% больных с критической ишемией.

Однако, учитывая экстраанатомический характер такого шунтирования, результаты этой операции уступают в долгосрочной перспективе операции прямого аорто-бедренного шунтирования. Проходимыми в течение 5 лет остаются около 50% бедренно-бедренных шунтов. Ультразвуковой контроль за функцией шунта, артерий притока и оттока позволяет заметить намечающиеся проблемы и выполнить их хирургическую коррекцию (например ангиопластику артерии притока или оттока).

Пациент после такой операции обычно выписывается на 7 сутки. Перед выпиской мы обязательно проводим ультразвуковое сканирование, чтобы убедиться в хорошей функции сосудистой реконструкции. Пациенту назначается антитромботическая терапия (плавикс, аспирин, прадакса или ксарелто).

Снятие швов после операции проводится обычно на 14 сутки при контрольном осмотре. Последующие осмотры у сосудистого хирурга с УЗИ проводятся каждые 3 месяца в течение первого года после операции и 1 раз в полгода в последующие годы.

При выявлении признаков сужения анастомозов на УЗИ мы назначаем мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием, для уточнения возможных проблем.

Возможные осложнения при аорто-бедренном шунтировании

К осложнениям операции относят образование тромба в шунте, развитие острой сердечной недостаточности, эмболии легочной артерии. В восстановительном периоде возможно нагноение раны в области швов и кровотечение из неё. Несмотря на то что операция считается сложной и длительной (до 3 часов), осложнения встречаются редко. Частота их развития составляет около 2%.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностейТромбоз глубоких вен крайне редко возникает в послеоперационном периоде, поскольку в большинстве случаев пациенты получают антикоагулянтную терапию. Однако, вероятность развития этого осложнения повышается у пациентов с реперфузионным синдромом, трофическими ранами, критической ишемией нижних конечностей, и связаны с основном с нарушением баланса свертывающей-противосвертывающей систем.

Острые кардиальные и неврологические расстройстваПожалуй, это самые ведущие причины тяжелого осложненного течения послеоперационного периода после аорто-бедренного шунтирования. Развитие инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца и инсульта могут свести на нет любой хороший результат лечения, поскольку сопровождаются высокой летальностью.

шунтирование сосудов нижних конечностей

Единственным способом профилактики этих осложнений является ранний скрининг и выявление их предвестников. Поскольку атеросклероз — это системное заболевание, при выявлении атеросклероза сосудов нижних конечностей необходимо обязательно на дооперационном этапе обследовать состояние артерий сердца, шеи и головного мозга. Для этого используются узи сосудов шеи и головного мозга, коронарография, холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления скрытых аритмий.

  • Повреждение бедренного нерва, находящегося в области операции — возникает проблема с разгибанием ноги в коленном суставе. При аккуратном оперировании наблюдается исключительно редко.
  • Гематомы в области анастомозов и подкожного тоннеля — если гематомы не увеличиваются с течением времени, то не требует никаких дополнительных действий от хирурга. Наряженная гематома свидетельсвтует о кровотечении и требует неотложной ревизии зоны операции
  • Тромбоз протеза и эмболия дистальных артерий — при правильной оценке воспринимающего артериального русла бывает редко.
  • Развитие тканевой инфекции в области операции — чаще всего развивается при грубом оперировании, либо при повреждении лимфатических узлов.

Аорто-бифеморальное шунтирование достаточно сложная и травматичная операция. Работа хирурга может быть очень сложной из за значительного изменения стенок аорты и бедренных артерий. Иногда это приводит к осложнениям, связанным с кровотечением и требует больших усилий для коррекции.

Пациенты с распространенным атеросклерозом часто имеют проблемы с сосудами сердца и мозга, которые необходимо выявлять до предполагаемой операции. Если они значительные, то первым этапом необходимо их устранить. В нашей клинике для этого используются щадящие эндоваскулярные методы. Однако при тяжелых операциях иногда возможно развитие инфаркта миокарда или инсульта, поэтому мы стараемся оперировать таких больных методами эндоваскулярной хирургии или щадящими хирургическими способами.

Иногда в местах разрезов на бедре может скапливаться лимфа и развивается отек. Это обратимое осложнение. Скопления жидкости удаляются шприцом под контролем ультразвука и, как правило, полностью исчезают через 7-10 дней.

Редким, но очень грозным осложнением является нагноение сосудистого протеза. В результате нагноения возможны отдаленные кровотечения, образование ложных аневризм, иногда развивается сепсис. Для профилактики нагноения мы часто используем специальные протезы пропитанные солями серебра, что уменьшает риск развития инфекции.

Как происходит выбор оптимального варианта реконструктивной операции?

В хирургии аорты, также, как и в большинстве других хирургических специальностях, в последние несколько десятилетий были внедрены современные малоинвазивные технологии лечения. Прежде всего это касается использования хирургии малых доступов или лапароскопической техники аорто-бедренного шунтирования. Ввиду сложности выполнения операции лапароскопически, высокой частоты осложнений и конверсий (переходу к открытому типу вмешательства), прогнозируемых отдаленных результатов открытых операций сосудистые хирурги чаще отдают предпочтение традиционным вмешательствам.

Накопление и анализ результатов различных вариантов лечения и их сравнение позволил сосудистым хирургам, а именно экспертному сообществу (в виде TASC – трансатлантический межобщественный консенсус) разработать оптимальную анатомическую классификацию, в которой для определенного типа поражения аорты и подвздошных артерий подобран оптимальный тип операции – хирургический (открытый или через стандартные доступы) или эндоваскулярный.

Рис.5 Типы поражения по TASC

шунтирование сосудов нижних конечностей послеоперационный период

Тем не менее, у каждого из вариантов лечения есть свои технические особенности, преимущества и недостатки, и целесообразнее подбирать пациента для конкретного пациента с учетом всех клинических особенностей его состояния и заболевания. Безусловно эндоваскулярное лечение артерий нижних конечностей предпочтительно для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, когда риск анестезиологического пособия перевешивает непосредственно хирургическое вмешательство открытым способом.

Как показано на анатомической схеме, стентирование артерий нижних конечностей является идеальным вариантом преимущественно для изолированных (локальных) поражений подвздошной артерии. При более протяженных поражениях стентирование не столь эффективно по сравнению с локальным поражением ввиду высокой частоты рестеноза или повторного сужения артерий с имплантированным стентом.

В таких случаях целесообразнее выполнение шунтирующей операции. Конечно, протяженные поражения подвздошных артерий лечатся стентированием, однако отдаленная проходимость сосудов после таких вмешательств сравнительно ниже и требует обычно повторных операций. Эти особенности всегда учитываются сосудистым хирургом во время принятия решения о выборе варианта операции.

Прогноз после бедренно-подколенного шунтирования

Эффективная и долговременная работа бедренно-подколенного шунта невозможна без детальной оценки его работоспособности. Чаще всего проводится ультразвуковое ангиосканирование артерий оперированной конечности.

Первый осмотр после выписки должен проводится через месяц после операции. Оценивается состояние ран на бедре, наличие отека и расстройств чувствительности, объем движения пациента, расстояние безболевой ходьбы. При УЗИ артерий оценивается состояние анастомозов и скорость кровотока по артериям на стопе.

Последующие осмотры рекомендуется проводить каждые 6 месяцев после операции. Спустя год желательно выполнить МСКТ артерий нижних конечностей с контрастированием. Либо это исследование может назначить ваш сосудистый хирург по результатам периодического осмотра.

На следующие сутки пациента переводят в отделение для дальнейшего долечивания и реабилитации, где назначенная терапия продолжается. Пациента на 2-3 сутки после операции активизируют, сажая в постели. Для профилактики растяжения тканей в области доступа на животе и грыжеобразования активизацию производят с обязательным использованием абдоминального бандажа.

Практически сразу в послеоперационном периоде пациенту назначают дезагрегантные препараты и бета-блокаторы, которые доказано улучшают результаты лечения и сокращают частоту внезапных сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт и т.д. Кормление пациента начинают с 3-4 суток послеоперационного периода. Средний период пребывания в стационарных условиях после аорто-бедренного шунтирования составляет 6-7 дней, редко до 10 суток.

Показания к шунтированию сосудов нижних конечностей

Операция по шунтированию сосудов нижних конечностей проводится в специализированном или хирургическом отделении стационара. Она относится к непростым процедурам, поэтому должна выполняться лишь по строгим показаниям. К шунтированию сосудов стоит прибегнуть, если обтурировано более 50% диаметра артерии или вены. Перед тем как принять решение об операции, врачи назначают консервативное лечение. Хирургическое вмешательство выполняется при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Выделяют следующие показания к шунтированию сосудов нижних конечностей:

  1. Облитерирующий атеросклероз артерий.
  2. Выраженные патологии венозной системы. Чаще при варикозной болезни и угрозах тромбофлебита выполняется стентирование или ангиопластика. При противопоказаниях к подобным методам лечения проводят шунтирование сосудов.
  3. Эндартериит. При данной патологии воспалительная реакция сочетается с прогрессирующей облитерацией мелких сосудов. Постепенно артерии полностью закупориваются, приводя к гангрене стопы. Данное заболевание чаще встречается среди мужского населения.
  4. Аневризма артерий нижних конечностей. Патология опасна высоким риском развития кровотечения, остановить которое крайне тяжело.

В некоторых случаях выполняется шунтирование сосудов нижних конечностей при гангрене пальцев ног или стопы. Прогноз при этом хирургическом вмешательстве не всегда благоприятный и зависит от площади некроза и индивидуальных особенностей организма. В ряде случаев операция приводит к заживлению гангрены или уменьшению размеров пораженного очага.

1. Закупорка (окклюзия) брюшной аорты с хронической артериальной недостаточностью

2. Окклюзии подвздошных артерий TASK C,D при невозможности эндоваскулярной хирургии

3. Аневризма инфраренального отдела брюшной аорты

Аорто-бедренное шунтирование ( в разговорном языке «Штаны») — наиболее эффективный и радикальный метод предотвращения критической ишемии и потери нижних конечностей. По данным многочисленных исследований, частота ампутаций у больных с синдромом Лериша составляет около 20% в год. Операции на брюшной аорте, если они выполняются по показаниям и технически безупречно, имеют небольшой риск (не более 3%).

Основным показанием к операции АББШ является наличие закупорки подвздошных артерий или конечного отдела аорты с развитием тяжелой недостаточности кровообращения ног, угрожающей гангреной и ампутацией, либо приводящей к стойкой утрате трудоспособности.

В нашей клинике операция аорто-бедренного шунтирования проводится только крепким пациентам, без ожирения и тяжелых сопутствующих заболеваний с хорошей ожидаемой продолжительностью жизни. В иных случаях мы выполняем

эндоваскулярные вмешательства

(ангиопластику и стентирование подвздошных артерий) или

экстраанатомические операции

по шунтированию, которые хотя и хуже по отдаленным результатом, но намного безопаснее для жизни. 

Техника проведения шунтирования сосудов нижних конечностей

Операция заключается в выделении аорты выше места поражения через разрез на боковой стенке живота и бедренных артерий в верхних отделах бедер. В свободный от бляшек участок аорты вшивается искусственный сосуд, сделанный из инертного пластического материала, который не вызывает реакции окружающих тканей. Затем ветви этого сосудистого протеза выводятся к бедренным артериям и вшивается в свободные от поражений участки сосуда.

Шунтирование аорты может выполняться к одной ноге — одностороннее аорто-бедренное шунтирование или к обеим бедренным артериям — аорто-бифеморальное шунтирование.

Нашими хирургами более 15 лет применяется самый щадящий способ доступа к брюшной аорте. Это доступ, разработанный британским хирургом Робом через левую боковую стенку живота без пересечения нервов. Такой доступ позволяет пациенту вставать уже на следующий день после операции и редко дает осложнения.

Если у пациента с синдромом Лериша имеется импотенция, то наши хирурги могут создать условия для ее устранения, включая в кровоток внутренние подвздошные артерии, отвечающие за эректильную функцию.

Шунтирование сосудов нижних конечностей – это сложная операция, для которой требуется высокий профессионализм хирурга. Манипуляция выполняется под общей анестезией. Разрез кожи и подлежащих тканей проводится в 2 местах – выше и ниже поражённого участка артерии. На сосуд накладываются зажимы для предотвращения кровотечения. После оценки пораженного участка проводят надрез на сосуде и фиксируют шунт с одной стороны.

Далее сосудистый лоскут закрепляют между мышцами и сухожилиями. Таким образом, шунт постепенно подводят к месту второго надреза (выше поражения) и фиксируют его конец. После этого хирург оценивает состояние кровотока. При проведении успешной операции артерия начинает пульсировать. В некоторых случаях выполняются инструментальные методы обследования. Конечным этапом хирургического вмешательства является ушивание глубоких тканей и кожи.

Как технически выполняется операция АБШ?

Одностороннее аорто-бедренное шунтирование забрюшинным доступом — 120 000 рублей.

Двустороннне аорто-бедренное шунтирование — 160 000 рублей.

Торакофренолюмботомия для доступа к аорте  — 100 000 рублей.

Операции по поводу нагноения аортальных протезов, имплантированных в других клиниках — 200 000 рублей.

Стоимость сосудистого протеза включена.

Несмотря на то, что операция аортобедренного шунтирования является одной из самых распространенных в сосудистой хирургии, выполняется она не во всех сосудистых отделениях и центрах сердечно-сосудистой хирургии г.Москва и регионов. Это технически непростая операция, требующая высокотехнологичного обеспечения для выполнения и получения хороших результатов, а самое главное достаточного опыта у сосудистого хирурга.

Безусловно, количество выполняемых шунтирующих операций ежегодно больше в крупных федеральных центрах, и соответственно там лучше оснащение и результаты лечения. В большинстве из них, аортобедренное шунтирование выполняется бесплатно благодаря финансовому обеспечению из средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Ранее для обеспечения таких операций использовались средства фонда по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). С 2016 года операции аортобедренного шунтирования (АБШ) выполняются по ОМС, то есть бесплатно для пациента по страховому медицинскому полису.

В Москве появилось достаточно большое количество центров, в которых эту операцию можно выполнить по индивидуальной оплате. При анализе сайтов ряда медицинских учреждений, цена на аортобедренное шунтирование в Москве в коммерческих центрах существенно варьирует от 45 до 160 тысяч рублей, в среднем составляя не менее 120 тысяч рублей.

В любом случае перед принятием решения о том, куда обращаться за помощью, пациенту желательно ознакомиться с информационными материалами каждой клиники (большинство предоставляет данные в открытом доступе в сети интернет) и сопоставить их с рекомендациями друзей, знакомых и коллег.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock
detector