Паховая грыжа прямая и косая отличие

Косая паховая грыжа

Входными воротами для косой паховой грыжи служит глубокое паховое кольцо, представляющее собой отверстие в поперечной фасции и расположенное в проекции латеральной паховой ямки. При этом грыжевые ворота находятся кнаружи от надчревных сосудов. Грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины, которое входит в глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал, выходит через поверхностное паховое кольцо под кожу и может достигать мошонки.

При косых паховых грыжах площадь внутреннего пахового кольца может увеличиваться в 8-10 раз. Его расширение обычно происходит параллельно паховой связке в медиальную сторону в пределах пахового промежутка, не защищенного мышцами. Различают две принципиально отличные формы косых паховых грыж: врождённую и приобретённую.

При врождённых паховых грыжах влагалищный отросток брюшины на всём своём протяжении не зарастает, а его отверстие, обращенное в сторону брюшной полости, даже расширяется. В этой ситуации он представляет собой уже готовый грыжевой мешок, в котором находятся яичко (на самом деле оно окружено брюшинным покровом, представляющим собой одну из его оболочек) и, как правило, одна из петель кишки или прядь большого сальника.

Эта форма грыж характерна для детей, но изредка может встречаться и у взрослых. Если у взрослого на операции находят в грыжевом мешке яичко, то это свидетельствует о врождённом характере грыжи. Таким образом, обозначение «врождённая» не определяет, в каком возрасте возникла грыжа, а свидетельствует лишь об анатомических взаимоотношениях, найденных при операции.

Иногда, правда довольно редко, происходит сегментарная облитерация влагалищного отростка брюшины. В случае незаращения дистальной части влагалищной оболочки в ней накапливается жидкость. Это состояние носит название водянки яичка (hydrocele testis). Если происходит незаращение средней части влагалищного отростка брюшины, то образуется киста — водянка семенного канатика (hydrocele funiculi).

Известно ещё состояние, когда весь влагалищный отросток по всей своей длине остаётся открытым, а отверстие, соединяющее его с брюшной полостью, сужено до размеров булавочной головки. Это состояние называется сообщающейся водянкой. В этих случаях полость влагалищного отростка, как и при водянке яичка, наполняется жидкостью, с той лишь разницей, что при сообщающейся водянке её полость периодически частично опорожняется в брюшную полость и тем самым меняет свои размеры.

Приобретённая косая паховая грыжа образуется под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. В своём развитии приобретённая косая паховая грыжа, в отличие от врождённой, проходит ряд последовательных стадий:

  • начальная (дно грыжевого мешка достижимо пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала только при натуживании больного);
  • канальная (дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала);
  • канатиковая (грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области);
  • пахово-мошоночная (грыжевой мешок спускается в мошонку).

При косой паховой грыже грыжевой мешок находится в одной оболочке с семенным канатиком и обычно располагается латеральнее его основных элементов. Таким образом, оболочки семенного канатика окутывают и семенной канатик, и грыжевой мешок.

Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом обычно встречается у пожилых пациентов при длительном течении заболевания на фоне выраженной атрофии передней брюшной стенки. Прогрессивное увеличение грыжи сопровождается расширением глубокого пахового кольца преимущественно в медиальную сторону, в результате чего оно всё больше приближается к поверхностному отверстию.

Внутристеночная паховая грыжа

В атипичных случаях грыжевой мешок проникает между слоями передней брюшной стенки. Чаще всего в таких случаях он попадает под апоневроз наружной или внутренней косой мышц живота. Грыжевой мешок может также внедриться между внутренней косой и поперечной мышцей живота, впереди поперечной фасции, или перед брюшиной;

развивается внутристеночная паховая грыжа. Наиболее частыми причинами образования внутристеночной грыжи служат узкое поверхностное паховое кольцо и крипторхизм. Яичко, не опустившееся в мошонку, служит препятствием на пути грыжевого мешка в паховом канале и вынуждает его распространяться в атипичном направлении.

Грыжа в области полулунной (Спигелиевой) линии

Это очень редкий вид грыж, а потому
распознать его довольно сложно. Как
правило, через грыжевые ворота
выпячивается лишь предбрю-шинная
жировая клетчатка, но автору этой главы
пришлось оперировать больного с такой
грыжей, при которой в грыжевом мешке
была ущемлена петля кишки.

Как правило, эти грыжи обычно встречаются
там, где полулунная (Спигелиева) линия
перекрещивается с дугообразной
(Дугласовой) линией (см. стр.
316).Этот участок располагается у
наружного края прямой мышцы живота,
на4— 5
см ниже пупка. Появляющееся здесь
выпячивание напоминает доброкачественную
опухоль или —в случае
ущемленной грыжи —париетальный абсцесс.

Если заболевание правильно диагностироване,
то операция не представляет особых
трудностей. Проводится поперечный
разрез, отпрепаровыва-ется грыжевой
мешок. Грыжевые ворота расширяются,
грыжевой мешок резецируется, а грыжевые
ворота закрываются поперечным швом.

Относительно редко в поясничной области
встречаются две разновидности грыж.
Это нижняя поясничная и верхняя
поясничная грыжи. Грыжевые ворота принижней поясничной грыженаходятся
в пределах нижнего поясничного
треугольника (Пети). Основание этого
треугольника, обращенного вершиной
кверху, образуется за счет внутренней
косой и поперечной мышц живота(рис.
5-93).Эта весьма тонкая мышечная
пластинка еще более ослабляется
перфорирующими ее подвздошно-надчревным
нервом и 4-й поясничной артерией и веной.

Грыжевые воротаверхней поясничной
грыжи находятся в пределах вехнего
поясничного треугольника (Гринфельта).
Основанием этого Треугольника, вершиной
обращенного вниз, служит поперечная
мышца живота, снаружи он покрыт широкой
мышцей спины(рис. 5-94).Тонкая мышечная пластинка основания
ослабляется проходящими через него
двенадцатым межреберным

Грыжи промежности (Hernia perinea)

Если учесть, что площадь поверхности,
охватывающая выход из малого таза,
составляет около100кв.
сми не защищена ни костями, ни крепкими
связками, что содержимое брюшной полости
давит своим весом на эту поверхность,
пересекаемую к тому же множеством
каналов, через которые под весьма
высоким внутрибрюшным давлением
исторгается моча, каловые массы, а в
ходе родовой деятельности и ребенок,
то вызывает немалое удивление, что
грыжи промежности возникают так редко.

Наклон таза, прочная треугольная
пластина поднимающей мышцы заднего
прохода и уроге-нитальной диафрагмы,
а также напряжение мышц органов малого
таза защищают от возникновения грыжи.
Но можно легко понять, что после родов,
особенно многократных,
мышечно-соединителыю-тканный остов
дна таза настолько ослабляется, что
может возникнуть грыжа промежности.

Лечение этих грыж, за исключением
выпадения заднего прохода, относится
к области гинекологии, поэтому мы лишь
коротко упомянем о них.

Очень редкие грыжи промежности еще
реже ущемляются; в таких только случаях
хирургу приходится встречаться с ними,
поскольку они сопровождаются симптомами
механической непроходимости тонкой
кишки. Анатомическую основу непроходимости
редко удается определить при внешнем
осмотре, даже после вскрытия брюшной
полости полностью выяснить диагноз
удается лишь при достаточном знании
хирургом различных вариантов грыж
тазовой области.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику паховой грыжи обычно проводят с липомой семенного канатика, кистой круглой связки матки, бедренной грыжей, водянкой яичка, лимфоаденопатией и крипторхизмом. Отличить грыжу от большинства этих заболеваний позволяет комплекс клинических признаков, характерных для грыжи. При затруднениях в диагностике используют инструментальные методы.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

Комбинированные паховые грыжи

Комбинированные паховые грыжи — сочетание нескольких, не связанных между собой грыжевых образований, имеющих отдельные грыжевые мешки и грыжевые ворота. Во время операции у 10-15% пациентов с паховой грыжей выявляют два и более грыжевых образования. Наиболее распространено сочетание косой и прямой паховых грыж. Необходимо проводить тщательную ревизию паховой области при выполнении хирургического вмешательства.

Прямая паховая грыжа

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая перед собой поперечную фасцию, и через поверхностное паховое кольцо покидает паховый канал. Грыжевое выпячивание располагается под кожей медиальнее семенного канатика. Опусканию прямой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция.

Сам грыжевой мешок находится вне оболочек семенного канатика, и его можно легко выделить. Края грыжевых ворот при прямой паховой грыже менее чётко очерчены, чем при косой грыже. Расширению и увеличению грыжевых ворот препятствует с медиальной стороны наружный край прямой мышцы, с латеральной стороны — надчревные сосуды.

Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря, которая составляет участок медиальной стенки грыжевого мешка. Значительно реже в грыжевой мешок, подобно петле тонкой кишки, попадает участок мочевого пузыря, покрытый брюшиной. Выпячивание экстраперитонеальной части мочевого пузыря без грыжевого мешка встречается также редко.

Скользящая паховая грыжа

Скользящими паховыми грыжами называют те, при которых одна из стенок грыжевого мешка образована париетальной брюшиной, частично покрывающей стенку прилежащего органа. Подобные виды грыж встречаются как при косых, так и при прямых паховых грыжах. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря и слепой (точнее, восходящей) кишки.



Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.