ТУБЕРКУЛЕЗ (клиническая картина и диагностика)
Общие сведения
Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Наиболее часто инфицирование происходит воздушно-капельным путем, реже — контактным или алиментарным.
Туберкулез костей – инфекционное заболевание, вызываемое туберкулезными микобактериями (палочками Коха). Поражает участки губчатого вещества с обильным кровоснабжением, сопровождается формированием очагов разрушения, абсцессов и свищей. Нередко становится причиной деформации пораженного сегмента, может вызывать контрактуры и укорочение конечности. При туберкулезе позвоночника возможно выраженное искривление позвоночника, образование горба, а в тяжелых случаях – и паралич конечностей.
Более чем в половине случаев страдает позвоночник. Второе место по распространенности занимает туберкулез крупных суставов нижних конечностей (коленного и тазобедренного). Сочетание с активным легочным туберкулезом наблюдается достаточно редко (примерно в 3% случаев), однако при проведении рентгенографии легких у больных выявляются характерные участки кальцинации в области лимфатических узлов или верхних долях легких (чаще правого). Лечение данной патологии осуществляют врачи-фтизиатры.
Туберкулез костей
Причины
Характеристика возбудителя
Mycobacterium tuberculosis complex представляет собой группу видов бактерий, способных вызывать у человека туберкулез. Наиболее часто возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (устар. – палочка Коха), представляет собой грамположительные кислотоустойчивые палочки семейства актиномицетов, рода микобактерий. В редких случаях туберкулез вызывается другими представителями этого рода. Эндотоксинов и экзотоксинов не выделяют.
Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения. Могут образовывать маловирулентные L-формы, способствующие при присутствии в организме формировать специфический иммунитет без развития заболевания.
Механизм заражения
Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями). Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.
Инфицирование от носителей со скудным выделением бактерий и закрытой формой туберкулеза возможно только при близких постоянных контактах. Иногда случается заражение алиментарным (бактерии попадают в пищеварительный тракт) или контактным путем (через повреждения кожных покровов). Источником заражения может стать больной крупнорогатый скот, домашняя птица. Туберкулез при этом передается с молоком, яйцами, при попадании испражнений животных в водные источники. Далеко не всегда попадание туберкулезных бактерий в организм вызывает развитие инфекции. Туберкулез – заболевание, зачастую связанное с неблагоприятными условиями жизни, снижением иммунитета, защитных свойств организма.
Туберкулез костей, как и другие формы туберкулеза, развивается при попадании в организм палочек Коха. При этом инфицирование микобактериями далеко не всегда приводит к развитию заболевания. Болезнь возникает в тех случаях, когда организм пациента ослаблен переохлаждениями, слишком тяжелым физическим трудом, другими инфекционными заболеваниями и неблагоприятными жизненными условиями, а микобактерии туберкулеза находятся в состоянии готовности к активному делению или состоянии размножения (как при активном туберкулезе).
Патогенез
Микобактерия туберкулеза – внутриклеточный факультативный паразит. Впервые была выявлена немецким исследователем Робертом Кохом.
Естественным резервуаром инфекции является человек, домашние и дикие животные, птицы.
В окружающей среде бактерии обладают высокой устойчивостью, во влажной среде могут сохраняться около 150 суток, высохшие микобактерии могут возобновить жизнедеятельность через 1,5 года, в замороженном виде сохраняются до тридцати лет.
Жизнеспособность микобактерий снижается при интенсивном солнечном облучении, в темных и сырых помещениях жизнеспособность сохраняется продолжительный период. Нагревание до 80 градусов Цельсия выдерживают до пяти минут. Наличие высокогидрофобной клеточной мембраны и определенной кодировки генома позволяет микобактерии иметь высокую устойчивость к многочисленным фармакологическим средствам. Постоянно происходящие изменения в геноме микобактерии приводят к устойчивости к противотуберкулезным препаратам.
Заражение туберкулезом происходит от больного с выделением микобактерий, как правило, при длительном контакте.Тяжесть заболевания и распространенность очагов поражения зависит от вирулентности микобактерии и общего состояния, устойчивости, ответной реакции организма, подвергшегося заражению.
— воздушно-капельный;
— через пищеварительный тракт;
— контактный;
— внутриутробное заражение.
Воздушно-капельный путь заражения является наиболее распространенным. Микобактерии распространяются в воздушной среде при кашле, чихании больного с активными проявлениями туберкулеза.Алиментарный путь через пищеварительный тракт: для заражения необходимо значительно большее количество микобактерий. Чаще происходит при проглатывании больными туберкулезом собственной мокроты с микобактериями.
При проникновении микобактерии в организм человека начинаются процессы пролиферации и диссеминации, на что развивается иммунный ответ организма. В пораженном органе формируется казеозный некроз и интенсивное размножение микобактерий.При выделении больным человеком микобактерий в окружающую среду они попадают в организм здорового человека, происходит вторичное распространение инфекции.
Для развития заболевания и появления клинических симптомов необходимо сочетание нескольких внешних и внутренних предрасполагающих факторов. Выявленные вирулентные формы микобактерий у здоровых людей не всегда приводят к возникновению заболевания. Туберкулез может протекать в скрытой форме при наличии жизнеспособных микобактерий в организме, но при отсутствии клинических проявлений заболевания.
Первичный очаг возникает в легких, затем микобактерии распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам и попадают в кость. Наибольшему риску подвергаются участки кости с хорошим кровоснабжением (позвонки, эпифизарные отделы бедренных костей, костей голени, плечевых костей и костей предплечья). В результате размножения палочек Коха в кости появляются небольшие бугорки-гранулемы. При увеличении гранулем костное вещество разрушается, формируются абсцессы, которые в последующем могут вскрываться наружу, образуя свищи.
В большинстве случаев микобактерии «оседают» в непосредственной близости от сустава, поэтому при распространении инфекции в процесс вовлекаются внутрисуставные структуры. Выделяют три фазы развития туберкулеза костей. Первая – первичный остит (образование очага в кости), вторая – вторичный артрит (переход инфекции на сустав), третья – постартритическая (остаточные явления, рецидивы и т. д.). Выраженность остаточных явлений зависит от времени начала лечения, адекватности терапии и состояния организма больного.
В течении туберкулеза выделяют первичную и вторичную стадии. Первичный туберкулез развивается в зоне внедрения возбудителя и характеризуется высокой чувствительности к нему тканей. В первые же дни после заражения активизируется иммунная система, вырабатывая специфические антитела для уничтожения возбудителя. Чаще всего в легких и внутригрудных лимфоузлах, а при алиментарном или контактном пути инфицирования – и в желудочно-кишечном тракте и коже, формируется очаг воспаления. При этом бактерии могут рассеиваться с током крови и лимфы по организму и формировать первичные очаги в других органах (почках, костях, суставах).
Вскоре первичный очаг заживает, а организм приобретает стойкий противотуберкулезный иммунитет. Однако при снижении иммунных свойств (в юношеском или старческом возрасте, при ослаблении организме, синдроме иммунодефицита, гормональной терапии, сахарном диабете и др.) происходит активизация инфекции в очагах и развивается вторичный туберкулез.
Классификация
Поскольку туберкулезный процесс в большинстве случаев захватывает не только кость, но и сустав, ученые и практические врачи обычно используют термин «костно-суставной туберкулез». Выделяют следующие варианты локализации туберкулезных очагов:
- Позвоночник. Может страдать как один позвонок, так и несколько. В 60% случаев наблюдается поражение грудного отдела, в 30% – поясничного отдела.
- Коленный сустав. Гонит — самое распространенное туберкулезное поражение суставов, чаще выявляется в подростковом возрасте.
- Тазобедренный сустав. Коксит чаще развивается у детей, может стать причиной значительного укорочения конечности и формирования патологического вывиха тазобедренного сустава.
- Голеностопный сустав и кости стопы. Сопровождается образованием длительно существующих свищей и каверн. Нередко приводит к анкилозу сустава вследствие сращения суставных поверхностей.
- Плечевой сустав. Омартрит выявляется редко. Течение длительное, гнойный выпот в суставе обычно отсутствует.
- Лучезапястный сустав. Еще одна редкая форма заболевания. Наблюдается поражение сустава и костей запястья, обычно двухстороннее. Часто сочетается с туберкулезом локтевого или коленного сустава.
- Локтевой сустав. Оленит обычно развивается в юношеском возрасте. При запоздалом начале лечения образуются натечные свищи и абсцессы.
- Трубчатая кость без поражения сустава. Встречается очень редко, обычно выявляется у детей, характерно поражение пястных костей и основных фаланг кисти.
Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).
Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает милиарный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.
Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).
Лечение туберкулеза костей и суставов
Поражение ребер
Заболевание встречается редко. Чаще заболевают дети старше 10-и лет. Туберкулезный процесс распространяется на ребро из лимфоузлов или плевры, пораженных патологическим процессом. Вначале ребро утолщается, затем разрушается, образуются абсцессы и свищ. Свищи быстро прорываются наружу. Течение болезни упорное.
Рис. 12. На снимке поражение ребра. Ребро утолщено.
Рис. 13. На снимке виден краевой дефект ребра с контрастной массой. Ребенок 9 лет.
Заболевание редкое. Чаще заболевают маленькие дети. Туберкулез поражает лобную и теменную кости, реже височную. Дальнейшему распространению инфекции препятствует твердая мозговая оболочка.
Рис. 14. Ребенок 1 года 3-х месяцев. На рентгенограмме видно повреждение теменной кости черепа.
Рис. 15. На рентгенограмме видим поражение тазовых костей.
Туберкулез диафизов трубчатых костей чаще встречается в детском возрасте. Поражаются короткие трубчатые кости кистей рук и стоп. Реже — длинные трубчатые кости. МБТ оседают в диафизах костей (части кости между двумя эпифизами), где образуются гранулемы. Со временем гранулемы сливаются в единый конгломерат, что приводит к утолщению надкостницы.
Кость приобретает вид веретена. Называется это заболевание spina ventosa, что в переводе обозначает вздутая ость. Постепенно пораженные ткани разрушаются. На месте разрушений образуется гнойная полость, наполненная мелкими секвестрами. Если процесс выходит за пределы кости, то образуются натечники. При выходе процесса за пределы костных структур в мягкие ткани образуются свищи. В это время регистрируются патологические переломы и вывихи.
Рис. 24. Поражение фаланги III пальца (spina ventosa tuberculosa). На рентгенограмме видны множественные участки разрушения, секвестры и уплотненные мягкие ткани в зоне поражения.
Рис. 25. На снимке Spina ventosa tuberculosa фаланг и пястных костей ребенка.
Рис. 26. Spina ventosa tuberculosa у ребенка 2-х лет. Поражение большеберцовой кости. А и Б – разгар заболевания; В и Г — после успешного лечения спустя 9 месяцев.
Впервые заболевание описано в 1896 году и названо в честь автора, который впервые его описал. Поражение синовиальной оболочки сустава при болезни Понсе является следствием параспецифических аллергических реакций, как патологического ответа организма на инфекционный процесс, расположенный в другом органе (чаще в позвоночнике). Описаны случаи поражения коленных суставов.
Суставная щель в результате заболевания постепенно сужается, в кости отмечается остеопороз. Течение заболевания упорное и волнообразное, не поддается антиревматической терапии. Характерной особенностью заболевания является отсутствие каких-либо изменений в костях. Иногда появляются натечные абсцессы и свищи. При длительном течении развивается амилоидоз внутренних органов. Со временем наступает деформация суставов. В 20% случаев деформация грубая, вплоть до анкилоза (полной неподвижности).
Рис. 27. На фото туберкулезный полиартрит Понсе у 15-летней девушки.
Заболевание является одной из разновидностей костного туберкулеза, которое проявляется в период полового созревания. Чаще болеют юноши. Некоторые авторы считают, что остит Юнглинга вызывается ослабленной туберкулезной инфекцией. Болезнь поражает фаланги, плюсневые и пястные кости конечностей. Описаны случаи, когда поражаются кости свода черепа, кости таза и тела позвонков.
Очень редко болезнь носит распространенный характер. При остите Юнглинга в туберкулезных гранулемах никогда не возникает творожистый некроз, в полостях никогда не образуются секвестры, а в костях никогда не возникает остеопороз. Течение заболевания доброкачественное. Его длительность составляет 15 — 20 лет. В пальцах отмечаются незначительные болезненные ощущения. Юнглинг описал три формы болезни:
- В первом случае кисты в костях множественные, имеют небольшие размеры. Поражаются почти все фаланги.
- Во втором случае очаги разрушения грубые. Их форма ячеистая. Кисты почти полностью замещают нормальный костный рисунок. Корковое вещество (наружный слой компактного вещества) истончается и никогда не склерозируется. Часто поражается целая пяточная кость.
- В третьем случае заболевание протекает с сильным разрушением (остеолизом). Фаланги сильно деформируются. Часто возникают патологические переломы. Болезнь очень сильно калечит человека.
Рис. 28. Туберкулезный остит Юнглинга.
Причины болезни Стилла сегодня до конца не выявлены. Многие ученые считают, что это не самостоятельное заболевание. Ряд исследователей считают, что существует множество причин возникновения болезни. Некоторые из них оспаривают туберкулезную природу заболевания. Болезнь Стилла чаще встречается у девочек 2-3 лет. Характеризуется острым началом. Температура тела повышается значительно. На кожных покровах проявляется быстро проходящая сыпь.
Процесс быстро приобретает хроническое течение и быстро прогрессирует. Симметрично поражаются межфаланговые суставы трех средних пальцев кистей рук. Мягкие ткани над зоной поражения отекают. На рентгенограммах никаких изменений не отмечается. Со временем хрящевые поверхности суставов разрушаются. Суставные щели суживаются. Суставы деформируются.
Развивается тугоподвижность, сгибательная контрактура и анкилоз, калечащий больного. В эпифизах костей развивается остеопороз, который постепенно достигает тяжелой степени. При негативном развитии заболевания начинают поражаться тазобедренные суставы. Описаны случаи поражения шейных позвонков. Костная структура пораженных участков крупноячеистая, почти прозрачная. Периост фаланг утолщается и напоминает spina ventosa.
Рис. 29. На рентгенограмме типичная картина болезни Стилла у 10-и летнего мальчика.
Рис. 30. Схематическое изображение болезни Стилла. Слева – здоровая рука. Справа – пораженная.
Туберкулез костей и суставов всегда заканчивается трагично. Дегенеративно-дистрофические изменения, развившиеся в результате заболевания, являются причиной остеохондроза, спондилеза и артроза.
Виды осложнений туберкулеза костей, суставов и позвоночника:
- Деформация суставов.
- Деформации позвоночника – лордозы, кифозы, кифосколеозы.
- Свищи наружные и внутренние.
- Натечные абсцессы.
- Нарушение белкового обмена (амилоидоз внутренних органов).
- Неврологические расстройства вплоть до нарушения функции органов малого таза.
Рис. 31. Выраженное искривление грудного отдела позвоночника как следствие туберкулеза.
Рис. 32. На фото туберкулез левого коленного сустава. Атрофия мышц бедра. Голень согнута и отклонена снаружи.
Рис. 33. На фото туберкулез левого коленного сустава у ребенка. Голень согнута по причине контрактуры мышц и припухшая. Значительное укорочение конечности.
Рис. 34. На рентгенограмме натечные абсцессы (указаны стрелками) с двух сторон от пораженного туберкулезом позвоночника.
Туберкулез костей и суставов тяжело диагностируется, особенно на ранних этапах развития заболевания. Диагностика туберкулеза костей и суставов складывается из сочетания исследований:
- клинических,
- рентгенологических,
- лабораторных.
- Тщательно собранный анамнез.
- Общеклинические исследования.
- Рентгенологическое исследование, которое подтверждает и уточняет диагноз.
- Туберкулинодиагностика.
- Микробиологическое исследование любого тканевого материала, полученного при биопсии или оперативных вмешательств.
- Гистологическое и цитологическое исследование материала любого тканевого материала.
- Артрография и артроскопия.
- Термография.
- Реография.
- Радионуклеидное исследование.
- Пробное лечение.
Рис. 35. Рентгенограмма костей и суставов — важный компонент диагностики.
Рис.36. Артроскопия тазобедренного сустава.
Рис. 37. Проведение туберкулинодиагностики.
Рис. 38. Для обнаружения возбудителя туберкулеза в патологическом материале, в основном, пользуются бактериоскопическими и бактериологическими методами.
Рис. 39. Микобактерии туберкулеза. Люминесцентная микроскопия.
Рис. 40. Посев на среду Левенштейна-Йенсена М. Воvis.
Лечение туберкулеза костей и суставов является длительным процессом и требует от больного большого терпения и самодисциплины. Основными направлениями лечебного процесса являются:
- ликвидация инфекционного агента,
- предотвращение разрушения костных структур,
- повышение иммунного статуса больного,
- общеукрепляющее лечение.
На первых этапах подбор схем химиотерапии проводится в условиях стационара. В арсенале медиков находится более 11 групп препаратов (первого и второго ряда) для лечения туберкулеза и целый арсенал хирургических видов лечения.
- Туберкулез является инфекционным заразным заболеванием. Работа по его профилактике направлена на источник инфекции, пути ее передачи и восприимчивый контингент.
- Вторым направлением в профилактике заболевания является комплекс мероприятий по своевременному выявлению больных, страдающих костно-суставным туберкулезом и предупреждению их инвалидизации.
Выявлять туберкулез костей и суставов предписано врачам общей лечебной сети – хирургам, ортопедам, терапевтам, невропатологам. Знание групп риска по туберкулезу, ранних симптомов заболевания и методик диагностики помогает своевременно выявлять болезнь.
Туберкулез позвоночника в начальном периоде проявляется в виде межреберной невралгии и миозитов, происхождение которых установить тяжело. Синдром интоксикации имеет разную степень выраженности. Отмечается локальная болезненность в области пораженного позвонка. Осанка больного изменяется, появляется ригидность мышц спины, из-за болей движения в позвоночнике ограничены. Появление натечников проявляется в виде заглоточных, внутрибрюшных и забрюшинных абсцессов.
Туберкулез суставов на самых ранних этапах характеризуется появлением болей и ограничением подвижности. Контуры сустава постепенно сглаживаются, температура над областью поражения повышается. Прорыв очага поражения в суставную полость имитирует острый процесс. При малейшем подозрении на туберкулез сустава в условиях поликлиники или стационара проводятся рентгенологическое исследование, общеклинические анализы и микробиологическое исследование любого тканевого материала, полученного при биопсии или оперативных вмешательств.
В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.
- Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением.
Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.
- Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
- Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
- Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов (боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
- Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.
- Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.
Лечение туберкулеза направлено на заживление очагов и ликвидацию симптоматики. Запущенный туберкулез поддается лечению заметно хуже, чем своевременно выявленный, даже более тяжелого течения (деструктивные формы). Лечение туберкулеза занимает год и более, является комплексным (сочетает методы медикаментозной терапии, физиотерапию). Первоначально лечение проводят в туберкулезном диспансере до прекращения выделения микроорганизмов. После чего больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения. Пациентам, прошедшим курс терапии туберкулеза рекомендовано лечение в специализированных санаториях и профилакториях.
Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не достаточна для достижения излечения (кавернозная форма туберкулеза легких, различные осложнения). Наиболее частой хирургической методикой лечения туберкулеза является частичная резекция легкого с иссечением пораженных сегментов. Применяется также оперативная коллапсотерапия. Пациентам, страдающим туберкулезом, назначается специальная высококалорийная диета (стол №11), богатая легкоусвояемым белком, витаминами С и группы В.
Постельный режим прописан только больным с высокой степенью деструкции легких, выраженным кровохарканьем. В остальных случаях больным рекомендованы прогулки, лечебная физкультура, активная физическая деятельность.
Заболевание начинается исподволь, постепенно. Специфические симптомы на ранних стадиях отсутствуют. Пациентов беспокоит слабость, раздражительность, вялость, снижение работоспособности, ноющие или тянущие боли в мышцах и незначительное повышение температуры. У некоторых больных после физической нагрузки появляются неинтенсивные боли в пораженной части скелета, быстро исчезающие в состоянии покоя. Дети с туберкулезом костей становятся рассеянными, отказываются от подвижных игр. Поводом насторожиться для родителей должны стать приподнятые плечи, косолапость, внезапная сутулость или прихрамывание без предшествующей травмы. Иногда заметно, что ребенок бережет ногу, старается меньше на нее наступать, не прыгает на ней или подволакивает после длительной ходьбы.
Во второй фазе туберкулеза костей процесс распространяется за пределы кости или позвонка, симптомы становятся более яркими. Температура тела еще больше повышается, разбитость, вялость и слабость усиливаются. Появляются интенсивные боли в области поражения. При локализации очага в позвонке формируется нарушение осанки, околопозвоночные мышцы воспаляются, выбухают и становятся болезненными при пальпации. При поражении конечности сустав краснеет и отекает, возникает прогрессирующая деформация, отмечаются нарушения походки и хромота.
При дальнейшем прогрессировании туберкулеза костей состояние пациента еще больше усугубляется. Наблюдается выраженная общая слабость, повышение температуры тела до 39-40 градусов и потеря веса. Интенсивность болей нарастает, болевой синдром становится нестерпимым. Деформации усиливаются, движения еще больше ограничиваются. Исходом, в зависимости от тяжести и распространенности процесса, может стать ограничение подвижности, атрофия мышц спины, деформация позвоночника, деформация и укорочение конечности, контрактура или анкилоз сустава.
Лечение комплексное, включает в себя диету, общеукрепляющие мероприятия и медикаментозную терапию. Больных направляют в специализированные центры, диспансеры и санатории. В активной фазе назначают постельный режим, в последующем рекомендуют больше бывать на свежем воздухе и принимать солнечные ванны, применяют массаж и лечебную физкультуру.
В активной фазе в организме пациента происходит усиленный распад белков, поэтому ему увеличивают количество пищи на 1/3 по сравнению с нормой и назначают легкоусвояемую диету с высоким содержанием белка, включающую в себя яйца, отварную рыбу, блюда из мясного фарша, супы на рыбном и мясном бульоне. В период выздоровления увеличивают количество молочных продуктов, в период проведения антибиотикотерапии рекомендуют употреблять большое количество свежих овощей и фруктов.
Пациентам с туберкулезом костей назначают антибактериальную терапию: этамбутол, пиразинамид, изониазид, рифампицин и другие препараты. При необходимости проводят хирургические вмешательства. Объем операции зависит от отсутствия или наличия свищей и абсцессов, а также от степени разрушения кости. Секвестры иссекают, свищевые ходы и полости абсцессов промывают растворами антибиотиков и антисептиков. При благоприятном течении полости со временем закрываются, при неблагоприятном – иссекаются хирургом.
При возникновении грубых дефектов и серьезных анатомических нарушений в позднем периоде проводят корригирующие и реконструктивные операции. На заключительном этапе осуществляют реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции пораженного сегмента и возврат больного к нормальной жизни. В процессе реабилитации больных с туберкулезом костей применяют физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру, проводят социальную и профессиональную реабилитацию.
Осложнения туберкулеза костей, суставов и позвоночника
Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом, пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах), амилоидоза органов, почечной недостаточности.
Диагностика туберкулеза костей и суставов
Диагностика туберкулеза легких
Поскольку зачастую туберкулез первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования. В диагностике легочной формы туберкулеза применяются:
- Методы скрининга. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки, детям – пробу Манту (методика туберкулинодиагностики, выявляющая степень инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивности тканей). В качестве альтернативы туберкулиновой пробе и диаскин-тесту предложены лабораторне методики, позволяющие выявить латентную и активную тубинфекцию: T-SPOT тест и квантиферон-тест.
- Топическая лучевая диагностика. Основным методом диагностики туберкулеза является рентгенография легких. При этом можно обнаружить очаги инфекции, как в легких, так и в других органах и тканях. При необходимости выполняют КТ легких.
- Исследование биологических сред. Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме.
- Биопсия. В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов.
Диагностика внелегочного туберкулеза
Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулезе имеет значение при выборе тактики лечения.
При подозрении на внелегочную форму туберкулеза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха. Диагностику туберкулезного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи. Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга. Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию.
При развитии туберкулеза органов пищеварения необходима консультация гастроэнтеролога, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма. Туберкулез опорно-двигательной системы требует проведения соответствующих рентгенологических исследований, КТ позвоночника, артроскопии пораженного сустава. К дополнительным методам обследования при туберкулезе мочеполовой системы относится УЗИ почек и мочевого пузыря. Пациенты с подозрением на туберкулез кожи нуждаются в консультации дерматолога.
При опросе больного обращает на себя внимание длительно продолжающееся необоснованное недомогание, более или менее постоянная субфебрильная температура до 37,5 градусов Цельсия. Сухой или с небольшим количеством мокроты кашель в течение трех недель. В мокроте обнаруживают прожилки крови, тревожит повышенное потоотделение, потеря аппетита, снижение веса тела.
Специфических симптомов туберкулеза не существует, единственным достоверным способом выявления заболевания туберкулезом является 3-х кратное исследование мокроты у всех пациентов, которых беспокоит кашель более 3-х месяцев.
Туберкулинодиагностика является дополнительным методом выявления туберкулеза, она указывает на специфическую сенсибилизацию организма, обусловленную вирулентными микобактериями или вакциной БЦЖ.Бактериоскопия промывных вод бронхов, желудка, исследование спинно-мозговой жидкости, плевральной жидкости позволяют выделить микобактерии.
Рентгенологические методы диагностики туберкулеза:- рентгеноскопия;- рентгенография;- томография;- флюорография.
Для подтверждения диагноза назначают рентгенографию грудной клетки, рентгенографию пораженного сегмента и МРТ пораженного сегмента. На снимках грудной клетки больных, страдающих туберкулезом костей, выявляются кальцинированные первичные туберкулезные очаги в верхних отделах легких и внутригрудных лимфатических узлах. На рентгенограммах позвоночника или пораженных костей конечностей видны очаги разрушения и секвестры. В некоторых случаях удается заметить тени натечных абсцессов.
Выполняют туберкулиновые пробы, иногда проводят микробиологическое исследование содержимого свища или абсцесса для выявления палочек Коха. Иммунодиагностика туберкулеза позволяет выявить как активную, так и латентную инфекцию. В настоящее время с этой целью используется 2 вида IGRA-тестов: T-SPOT.TB и QuantiFERON.
При свищах или абсцессах осуществляют абсцессографию или фистулографию. В ходе исследования полость заполняют контрастным веществом, после чего делают серию снимков, позволяющих оценить размеры и конфигурацию абсцессов и свищевых ходов. Данная методика имеет большое практическое значение при подготовке плана оперативного вмешательства.
Профилактика туберкулёза костей и суставов
Все страны мира осуществляют вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ и химиопрофилактику.
Для вакцинации используется штамм БЦЖ путем внутрикожного введения на 4-й день жизни. Ревакцинацию БЦЖ или повторную вакцинацию осуществляют в установленные сроки
Первичная химиопрофилактика осуществляется для предотвращения развития заболевания у тех, кто находился в контакте с больным, выделяющим микобактерии.
Вторичная химиопрофилактика осуществляется для предотвращения развития заболевания у ранее инфицированных лиц, или которые продолжают находиться в среде вероятного повторного инфицирования или заболевания туберкулезом.
Социальная профилактика заключается в проведении социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (места пребывания больного туберкулезом, бактериовыделителя).
В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.
В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.
Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.
Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. У лиц, вакцинированных БЦЖ, туберкулез протекает в более легких, доброкачественных формах, проще поддается лечению. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).
Прогноз для жизни при туберкулезе костей благоприятный. Использование комбинированных методов лечения и современных антибактериальных препаратов позволило свести летальность практически к нулю. Однако в отдаленном периоде у многих больных наблюдаются деформации пострадавшего сегмента той или иной степени выраженности. Половина пациентов с туберкулезом позвоночника выходит на инвалидность. У больных с очагами в костях конечностей часто сохраняется хромота, укорочение и деформация конечности, а также контрактуры различной степени выраженности.
Профилактика заболевания заключается в минимизации контактов с больными активным туберкулезом, предупреждении интоксикаций, травм и переохлаждений. Существенную роль играет улучшение общего уровня жизни и обеспечение социального благополучия. Родителям рекомендуют не отказываться от проведения плановых туберкулиновых проб детям. Следует серьезно относиться к неспецифическим симптомам (слабости, разбитости, незначительному повышению температуры), если они сохраняются в течение нескольких недель. Нужно обращаться к врачу при появлении постоянных болей в костях и мышцах, даже если эти боли слабо выражены.
Рис. 46. К статье «Туберкулез костей и суставов».
Туберкулез костей, суставов и позвоночника является одним из самых серьезных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Своевременное выявление патологии предотвратит развитие осложнений и не приведет к инвалидности.
