Анкилозирующий спондилит ( болезнь бехтерева) || Анкилозирующий спондилоартрит 2 степени

Лечение синдрома гмс

Международные
(«валидированные») критерии диагностики
ПА не разработаны.Для подтверждения
диагноза можно использовать критерии,
разработанные В.В.Бадокиным.

Синдром
Рейтера (уретроокулосиновиальный
синдром) – вариант реактивного артрита,
характеризующийся, помимо типичного
поражения суставов, такими системными
проявлениями, как коньюнктивит и уретрит,
а нередко и другими симптомами. Синдром
Рейтера может развиваться как после
урогенной хламидийной, так и кишечной
инфекций.

1.
Центральная — поражение только
позвоночника.

2.
Ризомелическая — поражение позвоночника
и корневых суставов (плечевых и
тазобедренных).

3.
Периферическая — поражение позвоночника
и периферических суставов.

4.
Скандинавская — поражение мелких
суставов кистей, как при ревматоидном
артрите.

5.
Висцеральная — наличие одной из
перечисленных выше форм и поражение
висцеральных органов (сердца, аорты,
почек).


медленно прогрессирующее;


медленно прогрессирующее с периодами
обострения;


быстро прогрессирующее (за короткое
время приводит к полному анкилозу).


начальная, или ранняя;


стадия умеренных повреждений;


поздняя.

I
(минимальная);

II
(умеренная);

III
(максимальная).

I.
Начальная (остеосклероз и остеопороз).

II.
Умеренных поражений (сужение сакроилеальных
сочленений, межпозвоночных суставных
щелей).

III.
Поздняя (анкилоз).

I
— изменение физиологических изгибов
позвоночника, ограничение подвижности
позвоночника и суставов.

II
— значительное ограничение подвижности
позвоночника и суставов, больной вынужден
менять профессию.

III
— анкилоз всех отделов позвоночника и
тазобедренного сустава, вызывающий
полную потерю трудоспособности.

(Болезнь
Рейтера, уретро-окуло-синовиальный
синдром)

(М02.3)

Определение.
Синдром Рейтера — воспалительное
заболевание, при котором наблюдается
хронологическая связь развития уретрита,
артрита и конъюнктивита с урогенитальной
или кишечной инфекцией.

Примечание.
В формулировке диагноза указывать
наличие рентгенологических изменений,
степень функциональной недостаточности
суставов.

Течение

Степень

Клинико
— морфологические проявления

Острое

Хроническое

Неактивная

Активная:

I

II

III

Поражение
суставов преимущественно нижних
конечностей (асимметричное): полиартрит,
реже — олиго- или моноартрит

Поражение
мочеполовой системы: уретрит, простатит,
цистит, баланит, эндоцервицит, аднексит,
пиелонефрит

Поражение
глаз: реактивный ирит, увеит, конъюнктивит,
эписклерит

Поражение
мышечно-связочного аппарата: энтезопатии,
тендиниты, тендовагиниты, мышечные
боли, боли в пятках, пяточные шпоры,
бурситы

Поражение
кожи и слизистых оболочек: бленоррагическая
кератодермия ( «pustulosis palmoplantaris»
), гиперкератоз, дистрофия ногтей и
перионихиальные изменения,
псориазоподобные высыпания, эрозии
слизистых оболочек твердого неба,
щек, языка, губ, везикулярные высыпания
на слизистых оболочках с исходом в
язвообразование

Поражения
сердечно-сосудистой системы: миокардит,
эндокардит, недостаточность аортального
клапана (встречаются редко, обычно
латентны и малосимптомны)

Чувствительность
и специфичность (% ) типичных для синдрома
Рейтера критериев

(предложены
ACR)

Классификационные
признаки заболевания

Чувствительность,
%

Специфичность,
%

Эпизод
артрита более 1 мес с уретритом или
цервицитом

84,3

70/83

98,2

163/166

Эпизод
артрита более 1 мес и/или уретрит или
цервицит или двусторонний конъюнктивит

85,5

71/83

96,4

160/166

Эпизод
артрита, конъюнктивита и уретрита

50,6

42/83

98,8

164/166

Эпизод
артрита более 1 мес, конъюнктивит и
уретрит

48,2

40/83

98,8

164/166

Диагностические
критерии, предложенные Willkens и соавт.

(1981)
[39]

• уретрит/цервицит,

• дизентерия,

• воспалительные
изменения глаз,

• поражение
кожи/слизистых оболочек: баланит,
изъязвление ротовой полости и кератодермия.

Чувствительность
и специфичность (%) типичных для синдрома
Рейтера критериев (предложены ACR)

• анкшюзирующий
спондилит;

• псориатическая
артропатия;

• другие
ревматические заболевания.

Анкилозирующий спондилит ( болезнь бехтерева) || Анкилозирующий спондилоартрит 2 степени


тяжелая;


обычная;


злокачественная;


Псориатический артрит в сочетании с
системным заболеванием соединительной
ткани, ревматизмом, болезнью Рейтера,
подагрой.


дистальный;


моноолигоартритический;


полиартритический;


остеолитический;


спондилоартритический.

А.
Без системных проявлений.

трофические
нарушения, генерализованная амиотрофия,
полиадения, кардит, пороки сердца,
неспецифический реактивный гепатит,
цирроз печени, амилоидоз внутренних
органов, кожи и суставов, диффузный
гломерулонефрит, поражение глаз,
неспецифический уретрит, полиневрит,
синдром Рейно и т.д.

I
(минимальная);

II
(умеренная);

Определение.
Синдром хронической усталости —
нарастающая усталость неизвестной
этиологии длительностью не менее 6 мес.

Диагностические
критерии, предложенные Holmes и соавт.

(1988)
[47]

1.
Умеренная лихорадка или озноб.

2.
Боль в горле.

3.
Болезненность лимфатических узлов.

4.
Необъяснимая общая мышечная слабость.

5.
Мышечные жалобы, миалгии.

6.
Продолжительная (более 24 ч) усталость
после нагрузок, ранее переносимых.

7.
Вновь появившаяся генерализованная
головная боль.

8.
Мигрирующие артралгии, не связанные с
воспалением суставов.

9.
Нейропсихические симптомы, фотофобия,
временная потеря поля зрения, забывчивость,
чрезмерная раздражительность,
рассеянность, трудности мышления,
неспособность сосредоточиться, депрессия.

10.
Нарушение сна.

11.
Описание пациентом начала развития
симптомов как острого или подострого.

Дополнительные
критерии — II данные физического
исследования.

1.
Невысокая лихорадка (37,6-38,6°С орально
или 37,8-38,8°С ректально).

2.
Неэкссудативный фарингит.

3.
Пальпируемые или чувствительные передние
или задние шейные или подмышечные
лимфоузлы.

СХУ
определенно имеет место, если есть оба
главных критерия и 6 симптоматических
критериев и два физических критерия,
или если есть оба главных и 8 симптоматических
критериев.

Диагностика
исключения.

• Аутоиммунные
заболевания.

• Местная
инфекция, хроническая или подострая
бактериальная инфекция (например,
эндокардит).

• Грибковые
инфекции, паразитарные заболевания.

• Инфекции,
связанные с HIV.

•Хронические
воспалительные заболевания (например,
саркоидоз, болезнь Вегенера).

• Нейромышечные
заболевания (например, миастения,
рассеянный склероз).*

• Эндокринные
нарушения (например, гипотиреоз, сахарный
диабет).

• Злоупотребление
лекарствами растительного происхождения
или зависимость от них (также
транквилизаторов и антидепрессантов).

• Побочное
действие длительной лекарственной
терапии или влияние токсических веществ.

• Хронические
заболевания легких, ЖКТ, печени, почек
или крови.

Определение.
Гипермобильный синдром — это увеличение
амплитуды движения одного или нескольких
суставов в сочетании с различными
изменениями суставной и мышечной систем.

Клинические
варианты

Распределение
больных по полу

Соотношение
муж.: жен.

%

п

муж.

жен.

Семейный
пролапс митрального клапана ( МАЗЗ
-фенотип )

29,6

61

38

23

1
:0,60

Семейная
доброкачественная гипермобильность
суставов

23,7

49

32

17

1
:0,53

Синдром
Элерса-Данлоса

11,2

23

15

8

1
:0,53

Несовершенный
остеогенез

9,8

20

14

6

1
: 0,43

Синдром
Марфана

6,8

14

12

2

1
:0,17

Марфаноподобные
синдромы МВПР*

8,7

18

12

6

1
: 0,50

Наследственные
системные заболевания скелета

7,8

16

6

10

1
: 1,67

Гомоцистинурия

2,4

5

2

3

1
: 1,50

Всего

100,0

206

131

75

1
: 0,57

Данлоса,
синдром Черногубова, мезенхиматоз
Легера,

эластическая
фибродисплазия, врожденная мезедермальная

дисплазия,
несовершенный десмогенез Русакова и
др.);

МШ:
130000. (Q79.6)

Определение.
Генетически гетерогенное заболевание,
обусловленное разнообразными мутациями
в генах коллагена либо в генах, отвечающих
за синтез ферментов, принимающих участие
во внутри — и внеклеточном созревании
молекулы коллагена.

*
Тяжелые формы СЭД встречаются редко (1
: 100 000).


вовлечение кожи (гиперэластичность и
хрупкость сосудов в виде легкого
спонтанного появления подкожных
кровоизлияний).

Сокращения:
ГЭК — гиперэластичность кожи, ЛОК —
легкое образование кровоизлияний, АД
— аутосомно-доминантный, АР —
аутосомно-рецессивный.

Типы

Большие
диагностические критерии

Малые
диагностические критерии

Тип
наследования и биохимический субстрат

1.

Классический

ГЭК,
широкие атрофические рубцы, ГМС

Мягкая
кожа

Моллюскоидные
псевдоопухоли (локти, колени)

Мышечная
гипотония

Осложнения
ГМС (подвывихи, плоскостопие ) ,

ЛОК

Постоперационные
грыжи

АД

Аномальная
электрофоретическая подвижность
проα1
или проα2
цепей V коллагена

2.

Гипермобильный

Мягкая
кожа,

ГЭК.

Генерализовання
ГМС

Повторные
подвывихи.

Хроническая
суставная боль

Положительный
семейный анамез

АД

Биохимический
субстракт неизвестен

3.

Сосудистый

Тонкая
прозрачная кожа

Разрывы
артерий и кишечника

Обширные
кровоизлияния

Типичное
лицо (недостаток жировой ткани)

Акрогерия.

ГМС
преимущественно кистей.

Разрывы
сухожилий и мышц

Эквино-варусные
стопы

Ранний
варикоз

Артериовенозные
фистулы

Спонтанный
пневмоторакс

Случаи
внезапной смерти в семье

АД

Структурная
аномалия коллагена III типа

4.

Кифосколи-тический

Выраженная
ГМС

Выраженная
мышечная гипотония

Сколиоз
с рождения

Ранимость
склер

Ранимость
тканей, включая образование атрофических
рубцов.

ЛОК

Разрывы
артерий

Марфаноидность

Микрокорнеа

Остеопения

Семейный
анамез

АР

Дефицит
лизилгидроксилазы (коллаген
-модифицирующего фермента)

5.

Артрохалазический

Выраженная
ГМС с повторными подвывихами

Врожденный
двусторонний вывих бедра

ГЭК

Ранимость
тканей, включая образование атрофических
рубцов

ЛОК
Мышечная гипотония

Кифосколиоз

Умеренная
остеопения

АД

Аномальная
электрофоретическая подвижность
npoα1
или проα2
цепей I коллагена

6.

Дерматоспара-ксический

Выраженная
ранимость кожи Складчатость коней

ГЭК

Мягкая
текстура кожи ЛОК

Преждевременные
роды у пациентки

Большие
грыжи (пупочные, паховые)

АР

Присутствие
проα1
или проα2
цепей I коллагена в коже

Течение

Активность

Клинико
— морфологические признаки

Острое

Хроническое

Неактивная

Активная:


минимальная


умеренная


высокая

Поражения
кожи и слизистых оболочек: двусторонний
конъюнктивит, увеит, стоматит, хейлит,
глоссит, псевдотонзиллит (увеличение
и гиперемия миндалин), полиморфные
высыпания на коже (эритематозные
бляшки, макуло-папулезная эритема)

Лимфаденопатия

Поражения
сердечно-сосудистой системы: миокардит
с нарушением ритма, проводимости и
кардиомегалией, вальвулит, дисфункция
папиллярных мышц, перикардит

Поражения
суставов: артрит, полиартралгии

Поражения
желудочно — кишечного тракта:
абдоминальный синдром

Поражения
мочеполовой системы: уретрит

Поражения
центральной нервной системы: асептический
менингит

Течение

Стадия

Клинико
— морфологические признаки

Острое

Подострое

Хроническое
рецидивирующее с указанием числа
рецидивов, в том числе с синдромом
Шегрена

Начальная

Развернутая

Терминальная

Поражения
кожи: пурпура, изъязвления кожи,
крапивница, ливедо

Синдром
Рейно

Суставной
синдром: артралгии

Поражения
периферической нервной системы:
полинейропатия, астено-невротический
синдром

Поражения
легких: васкулит

Поражения
почек: гломерулонефрит, нефротический
синдром, артериальная гипертензия

Поражения
желудочно-кишечного тракта: абдоминальный
синдром

Поражения
сердца: инфаркт миокарда

Поражения
печени: гепатит С, спленомегалия

Синдром
Шегрена

Выдающиеся личности, болели болезнью Бехтерева

(Семейная
средиземноморская лихорадка (ССЛ))

Диагностические
критерии, предложенные Livneh и соавт.(1997)
[48]

1.
Перитонит (генерализованный).

2.
Плеврит (односторонний) или перикардит.

3.
Моноартрит (бедренный, коленный,
голеностопный суставы).

4.
Изолированная лихорадка.

1.
поражение органов грудной клетки;

2.
поражение органов брюшной полости;

3.
поражение суставов;

4.
боль в голенях;

5.
эффективность применения колхицина.

1.
ССЛ у родственников.

2.
Соответствующая национальность.

4.
Тяжелое состояние, требующее постельного
режима.

5.
Спонтанная ремиссия.

6.
Отсутствие клинических симптомов в
межприступный период.

7.
Преходящее изменение лабораторных
показателей, характеризующих воспалительный
процесс (лейкоциты, СОЭ, сывороточный
амилоид А и/или фибриноген).

8.
Эпизодическая протеинурия и/или
гематурия.

9.
Отсутствие результата при лапаротомии
или аппендэктомии.

10.
Кровное родство родителей.

Наличие
у больного 1 большого или 2-5 малых
критериев, или 1-5 малых, и не менее 4 из
группы вспомогательных №1-5, или 1-5 малых,
и не менее 5 из группы вспомогательных
№1-10, позволяет поставить диагноз:
семейная средиземноморская лихорадка.

Чувствительность
{amp}gt; 95 %, специфичность {amp}gt; 97%.

верхнее
число: количество пациентов с ССЛ (% от
всех больных ССП);

нижнее
число: количество пациентов, составивших
контрольную группу (% от всех пациентов
контрольной группы).

Для
разработки критериев обследовано 105
больных ССЛ, 106 пациентов составили
контрольную группу. Чувствительность
— 95 — 99%, специфичность — 97 — 99%.

Критерии
подтверждены.

Течение:

  1. Медленно
    прогрессирующее – при котором позвоночник
    и суставы поражаются медленно,
    постепенно, в течение многих лет, приводя
    к их функциональной недостаточности.

  2. Медленно
    прогрессирующее с периодами обострения
    – характеризуется чередованием периодов
    ремиссии и обострения заболевания, что
    ведет к постепенной инвалидизации
    больного.

При
этих двух вариантах течения заболевания
выраженная функциональная недостаточность
суставов и позвоночника обычно натупает
через 10-12 лет.

  1. Быстро
    прогрессирующее — при этом варианте
    имеются болевой синдром, полиартрит,
    атрофия мышц, похудание, высокие
    лабораторные показатели активности
    воспалительного процесса, быстрое
    развитие кифоза и анкилозов.

4.
Септический вариант, харатеризующийся
острым началом с лихорадкой гектического
характера, ознобами, проливными потами,
ранним проявлением висцеральных
поражений. Такой вариант представляет
особые сложности для диагностики.

Стадия:

  1. Начальная
    или ранняя – умеренное ограничение
    движений в позвоночнике или в пораженных
    суставах; рентгенологические изменения
    могут отсутствовать либо определяться
    нечеткость или неровность поверхности
    крестцово-подвздошных сочленений,
    очаги субхондрального остеосклероза,
    расширение суставных щелей;

  2. Стадия
    умеренных повреждений – умеренное
    ограничение движений в позвоночнике
    или периферических суставах, сужение
    щелей крестцово-подздошных сочленений
    или их частичное анкилозирование,
    сужение межпозвоночных суставных щелей
    или признаки анкилоза суставов
    позвоночника;

  3. Поздняя
    стадия – значительное ограничение
    движений в позвоночнике или крупных
    суставах вследствие их анкилозирования,
    костный анкилоз крестцово-подвздошных
    сочленений, межпозвонковых и
    ребернопозвонковых суставов с наличием
    оссификации связочного аппарата.

Степень
активности:

  1. Минимальная
    – небольшая скованность и боли в
    позвоночнике и суставах конечностей
    по утрам, СОЭ до 20 мм/час, СРБ ;

  2. Умеренная
    – постоянные боли в позвоночнике и
    суставах, утренняя скованность –
    несколько часов, СОЭ – до 40мм/час, СРБ ;

  3. Выраженная
    – сильные постоянные боли в позвоночнике
    и суставах, скованность в течение всего
    дня, экссудативные изменения в суставах,
    субфебрильная темепература, висцеральные
    проявления, СОЭ – более 40мм/час, СРБ .

Степень
функциональной недостаточности (ФНС)
суставов:

  1. Изменение
    физиологических изгибов позвоночника,
    ограничение подвижности позвоночника
    и суставов.

  2. Значительное
    ограничение подвижности позвоночника
    и суставов, больной вынужден менять
    профессию.

  3. Анкилоз
    всех отделов позвоночника и тазобедренного
    сустава, вызывающий полную потерю
    трудоспособности.

  • Тайваньский музыкант и киноактер Джей Чоу.
  • Советский писатель Николай Островский, автор романа «Как закалялась сталь».
  • Английский поэт Саймон Армитедж.
  • Чемпион мира по шахматам Владимир Крамник.
  • Чешский писатель Карел Чапек.
  • Бывший премьер-министр Норвегии и действующий Генеральный секретарь НАТО Йенс Столтенберг.
  • Тренер сборной Англии по футболу в 1947-1963 годах Уолтер Уинтерботтом.
  • Гитарист группы Mötley Crüe Мик Марс
  • Бывший капитан английской команды по игре в крикет Майк Атертон.
  • Британский комедийный актер Ли Херст.
  • Бывший автор и редактор «Saturday Review» Норман Казинс.
  • Бывший шотландский снукерист Крис Смолл.
  • Бывший бейсболист Рико броневые.
  • Лидер харьковской, позже петербургской рок-группы «Разные Люди» Александр Чернецкий.
  • Российский социолог и политолог Александр Тарасов.
  • Поэт, палиндромист Дмитрий Авалиани.

Видео по теме

Изображения по теме

Римские критерии

1.
Боль в крестце 3 месяца, в покое постоянная.

2.
Боль и скованность в грудной клетке.

3.
Ограничение подвижности поясничного
отдела позвоночника.

4.
Ограничение экскурсии грудной клетки.

5.
Ирит острый или в анамнезе.

6.
Двусторонний сакроилеит при
рентгенологическом исследовании.

При
наличии двустороннего сакроилеита и
одного из клинических критериев, или
при наличии 4 из 5 критериев.

Критерии диагностики ас

Для
установления диагноза АС применяют
модифицированные Нью-Йоркские критерии
и классификационные критерии, предложенные
Европейской группой по изучению
спондилоартритов.

Модифицированные
Нью-Йоркские критерии.

Клинические
признаки

  1. Боли
    в нижней части спины, длящиеся не менее
    3 месяцев, уменьшающиеся после физических
    упражнений и не стихающие в покое.

  2. Ограничение
    движений в поясничном отделе позвоночника
    в саггитальной и фронтальной плоскости.

  3. Уменьшение
    дыхательной экскурсии грудной клетки
    в сравнении с нормальными значениями
    (для пола и возраста).

Рентгенологические
признаки

  1. Двусторонний
    сакроилеит (стадии 2-4).

  2. Односторонний
    сакроилеит (стадии 3-4).

Примечание:
К стадии 1 сакроилеита относят подозрение
на наличие изменений, ко 2-й – наличие
зрозий и склероза, к 3-й – наличие эрозий,
склероза и частичного анкилоза, к 4-й –
полный анкилоз.

Диагноз
считается достоверным при наличии
одного рентгенологического признака
в сочетании с любым клиническим.

Классификационные
критерии спондилоартритов Европейской
группы.

Большие
критерии


Боль в позвоночнике воспалительного
характера.


Синовит (наличие в прошлом или в настоящее
время несимметричного артрита
преимущественно суставов нижних
конечностей).

Малые
критерии


Семейные случаи заболевания (наличие
у родственников первой или второй
степени родства одного из следующих
заболеваний: АС, псориаз, реактивный
артрит, острый увеит, язвенный колит
или болезнь Крона).


Псориаз.


Воспалительные заболевания кишечника.


Перемещающаяся боль в ягодичных областях.


Энтезопатии.


Острая диарея (за 1 мес. до развития
артрита).


Уретрит (негонококковый или цервицит
за 1 мес. до развития артрита).


Сакроилеит (двусторонний — при наличии
2-4й стадий, односторонний – при наличии
– 3-4й стадий).

Диагноз
АС достоверен при наличии любого большого
и хотя бы одного малого критерия.

Пример
формулировки диагноза:

  1. Анкилозирующий
    спондилоартрит, медленно прогрессирующее
    течение, активность III степени, стадия
    II, ФНС – I ст.

  2. Анкилозирующий
    спондилоартрит, быстропрогрессирующее
    течение, с висцеральными проявлениями
    (пневмофиброз, гипотрофия мышц, ирит,
    аортит), активность III степени, стадия
    IY (анкилоз сакроилеальных сочленений),
    ФНС – III ст.

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИ

Воспалительные
миопатии — группа хронических заболеваний,
основным проявлением которых является
мышечная слабость, связанная с воспалением
поперечно-полосатой мускулатуры. К ним
относятся полимиозит (ПМ), дерматомиозит
(ДМ), ювенильный ДМ; миозит, сочетающийся
с системными заболеваниями соединительной
ткани (СЗСТ) (перекрестный синдром);
миозит, сочетающийся с опухолями; миозит
с внутриклеточными включениями.

Критерии

Баллы

1.
Псориатические высыпания на коже:

Псориаз
ногтевых пластинок

Псориаз
у близких родственников

5

2

1

2.
Артрит дистальных межфаланговых
суставов

5

3.
Артрит 3 суставов одного пальца

5

4.
Асимметричный артрит

2

5.
Типичные парартикулярные явления

5

6.
«Сосискообразная»дефигурация пальцев
стоп

3

7.
Разнонаправленные подвывихи суставов
кистей

4

8.
Боль и утренняя скованность в
позвоночнике

1

9.
Остеолиз в области суставов

5

10.
Анкилоз дистальных межфаланговых
(кисти, стопы) и плюснефаланговых
суставов

5

11.
Рентгенологические признаки
определенного сакроилеита

2

12.
Синдесмофиты или парвертебральные
оссификаты

4

13.
Серонегативность по РФ

2

14.
Связь усиления кожных проявлений с
обострением суставного синдрома или
его появлением

4

Критерии
исключения

1.
Отсутствие псориаза


5

2.
Серопозитивность по ревматоидному
фактору


5

3.
Ревматоидные узелки


5

4.
Тофусы


5

5.
Тесная связь суставного синдрома с
кишечной или урогенитальной инфекцией


5

ПА
классический сумма баллов 16 и более;

ПА
определенный – 11-15 баллов;

ПА
вероятный – 8-10 баллов;

ПА
отвергается – 7 баллов и менее.

Примеры
формулировки диагноза:

    1. Псориатический
      артрит, тяжелая форма, полиартритический
      вариант с системными проявлениями
      (амилоидоз почек). Распространенный
      вульгарный псориаз, прогрессирующая
      стадия. Активность максимальная. Стадия
      III. Функциональная недостаточность
      суставов II степени.

Осложнение:
ХБП Y класс.

2.
Псориатический артрит, тяжелая форма,
спондилоартритический вариант с
системными проявлениями (аортит,
левосторонний передний увеит).
Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз,
прогрессирующая стадия. Активность
максимальная. Стадия IIБ. Двусторонний
сакроилеит IY стадии, множественный
синдесмофитоз.

3.
Псориатический артрит, обычная форма,
дистальный вариант, без системных
проявлений. Ограниченный вульгарный
псориаз, стационарная стадия. Активность
умеренная. Стадия III. Функциональная
недостаточность суставов I степени.

Общепринятых
критериев диагностики РеА не существует.
Разработан проект российских критериев,
основу которых составляют следующие
положения:

  • РеА
    относятся к группе спондилоартритов
    (серонегативных спондилоартритов);

  • Для
    диагностики РеА решающее значение
    имеет временная связь с острой кишечной
    или урогенитальной инфекцией, вызваемой
    определенными микроорганизмами;

  • Диагноз
    РеА должен подтверждаться лабораторными
    данными о перенесенной «триггерной»
    инфекции.

«БОЛЬШИЕ»
КРИТЕРИИ

Артрит
( необходимо наличие 2 из 3 характеристик):

  • асимметричный;

  • поражение
    ограниченного числа суставов ( не более
    6), преимущественно нижних конечностей;

  • поражение
    суставов нижних конечностей;

Предшествующая
клинически выраженная инфекция (наличие
одного из двух проявлений):

  • уретрит/цевицит,
    предшествовавший артриту в течение до
    8 нед;

  • энтерит,
    предшествовавший артриту в течение до
    6 недель.

«МАЛЫЕ»
КРИТЕРИИ

  • Лабораторное
    подтверждение триггерных инфекций,
    вызванных Chlamydia trachomatis либо энтеробактериями
    (чаще Yersinia enterocolitica, Y.pseudotuberculosis, Salmonella
    enteritidis, Campilobacter jejuni, Schigella flexneri).

Наиболее
доказательными являются положительные
результаты выделения Chlamidia trachomatis в
культуре клеток и выявление указанных
энтеробактерий при посеве кала.

Диагноз
определенного РеА устанавливают при
наличии обоих «больших» критериев или
при наличии первого «большого» критерия
и «малого» критерия.

Примеры
формулировки диагноза:

    1. Реактивный
      артрит, постэнтероколитический, с
      поражением голеностопных суставов,II
      степень активности, ФНС I;

    2. Реактивный
      артрит с поражением мелких суставов
      стоп, правого коленного сустава,
      затяжное течение, хламидийной этиологии
      с системными проявлениями (лихорадка,
      анемия, лимфаденопатия, снижение массы
      тела), III степень активности, ФНС II.

Анкилозирующий спондилоартрит в начальной стадии заболевания в большинстве случаев не обнаруживается при классической рентгенографии, более информативными методами на первой стадии заболевания является магнитно-резонансная томография и компьютерная томография, которые применяются реже в связи с отсутствием настороженности к вероятности обнаружения болезни Бехтерева и дороговизну этих видов обследований.

Наиболее ранним признаком анкилозирующего спондилоартрита при проведении рентгенографии является поражение крестцово-подвздошных соединения, проявляется в виде двустороннего сакроилеита. Наиболее ранним признаком поражения позвоночника при болезни Бехтерева является передний спондилит, при котором начало патологического процесса характеризуется возникновением эрозий костной ткани в верхних и нижних передних углах тел позвонков с возникновением вокруг эрозий зоны склерозирование костно ткани, а также возникновение так называемой «квадратизации» позвонков — оссификации передней продольной связки позвонка и нарушением нормальной изогнутости позвонка.

Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к формированию разрастаний внешнего слоя межпозвонковых дисков с их оссификацией и формирования костных мостиков между позвонками, называемые Синдесмофиты. На рентгенограммах вид позвоночника, пораженного анкилозирующим спондилоартритом, называется «бамбуковой палкой».

С прогрессированием заболевания в позвонках могут наблюдаться явления остеопороза, в других костях могут наблюдаться очаги деструкции костной ткани (часто в месте прикрепления к пяточной кости ахиллова сухожилия), периостит и участки появления остеосклероз. При рентгенографии суставов наблюдаются явления оссификации капсул суставов с развитием остеосклероз и остеофитов с постепенным развитием анкилозирование сустава (чаще такие явления наблюдаются в тазобедренных суставах), или явления эрозивного артрита (чаще с локализацией в суставах стоп).

При лабораторном обследовании чаще всего наблюдается повышение СОЭ до 30-60 мм / ч, повышение уровня C-реактивного белка, сиаловой кислоты, фибриногена, α 1 глобулина, α 2 глобулина и γ-глобулина, может также наблюдаться гипохромная анемия. При высокой степени активности процесса характерно повышение уровня в крови циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов М и G.

Выявление ревматоидного фактора при анкилозирующем спондилите нехарактерно, и может наблюдаться только при вовлечении в патологический процесс периферических суставов. При поражении почек в анализе мочи наблюдается микрогематурия и протеинурия, реже макрогематурия, при прогрессировании заболевания при биохимическом обследовании наблюдается повышение концентрации в крови мочевины и креатинина с развитием почечной недостаточности.

Модифицированные Нью-Йоркские критерии

1.
Ограничение подвижности поясничного
отдела позвоночника во всех плоскостях.

2.
Наличие в настоящем или в анамнезе боли
в области поясничного отдела позвоночника
или пояснично-крестцового перехода.

3.
Экскурсия грудной клетки {amp}lt; 2,5 см на
высоте IV межреберья.

а)двусторонний
сакроилеит III-IV стадии,

• сакроилеита
III-IV стадии и одного из клинических
критериев,

• двустороннего
сакроилеита II стадии или одностороннего
сакроилеита III-IV стадии с критерием 1
или двумя критериями 2 и 3.

1.
Боль в крестце 3 месяца, уменьшающаяся
при физических упражнениях, в покое
постоянная.

2.
Ограничение подвижности поясничного
отдела позвоночника в сагиттальной и
фронтальной плоскостях.

3.
Уменьшение экскурсии грудной клетки
по отношению к норме, соответствующей
возрасту и полу.

двусторонний
сакроилеит II-FV стадии или односторонний
сакроилеит III-IV стадии.

Достоверный
АС при наличии одностороннего сакроилеита
III-IV стадии или двустороннего сакроилеита
II-FV стадии и одного из клинических
критериев.

Степени клинико-лабораторной активности

Низкая
(I)

Средняя(II)

Высокая
(III)

Ремиссия

Диагностические
критерии

Диагностика
ПМ/ДМ основывается главным образом на
данных клинического обследования и
мышечной биопсии. Для диагностики ПМ/ДМ
следует использовать следующие критерии:

  1. Поражение
    кожи

а).
Гелиотропная сыпь (пурпурно-красные
эритематозные высыпания на веках).

б).
Признак Готрона (пурпурно-красная,
шелушащаяся, атрофическая эритема или
пятна на разгибательной поверхности
кистей над суставами).

в).
Эритема на разгибательной поверхности
конечностей над локтевыми и коленными
суставами.

2.
Проксимальная мышечная слабость (верхние
и нижние конечности и туловище).

3.
Повышение активности КФК и/или альдолазы
в сыворотке.

4.
Боли в мышцах при пальпации или миалгии.

5.
Миогенные изменения при ЭМГ (короткие,
полифазные потенциалы моторных единиц
со спонтанными потенциалами фибрилляции).

6.
Обнаружение АТ Jo-1 (АТ к гистидил-тРНК-синтетазе).

7.
Недеструктивный артрит или артралгии.

8.
Признаки системного воспаления (лихорадка
более 37°С, увеличение концентрации СРБ
или увеличение СОЭ более 20 мм/час).

9.
Морфологические изменения, соответствующие
воспалительному миозиту (воспалительные
инфильтраты в скелетных мышцах с
дегенерацией или некрозом мышечных
волокон; активный фагоцитоз или признаки
активной регенерации).

Диагноз
ДМ устанавливают при наличии по крайней
мере одного типа поражения кожи и не
менее 4 других признаков (пункты 2-9).
Диагноз ПМ устанавливают при наличии
не менее 4 признаков (пункты 2-9).

  1. Первичный
    идиопатический дерматомиозит, хроническое
    течение, манифестный период, степень
    активности II (параорбитальный отек,
    мышечный верхний парапарез, субфебриллитет,
    дисфагия).

  2. Экзофитный
    рак пилороантрального отдела желудка,
    II стадия. Паранеопластический
    дерматомиозит, III степень активности
    (эритема кожи, параорбитальный отек,
    мышечная тетраплегия, лихорадка,
    поражение мышц глотки и диафрагмы).

Осложнение:
аспирационная пневмония.

Классификация системных васкулитов на основе ведущих механизмов развития ( по b. Haynes, 1992 г.)

• диклофенак
(вольтарен) 150 мг/сут;

• ибупрофен
(бруфен) 1200 мг/сут.

• преднизолон
1 мг/кг/сут или метилпреднизолон в
эквивалентных дозах.

• циклофосфан
1-2 мг/кг/сут.

• плазмаферез;

• криофильтрация.

5.
Сочетание 2, 3, 4.

Положительная
динамика клинических симптомов,
отсутствие криоглобулинов в сыворотке
крови, нормализация или положительная
динамика СОЭ, СРВ, АЛТ, ACT, тимоловой
пробы.

Эссенциальный
криоглобулинемический васкулит,
развернутая стадия с поражением кожи
(криоглобулинемическая пурпура с
язвенно-некротическими изменениями),
суставов (артралгии, сердца (подострый
период инфаркта миокарда, CHI, ФК1П);
поражением печени (гепатит С), сухой
синдром Шегрена (ксеростомия II степени,
ксерофтальмия I степени).

СКВ
– системное
аутоиммунное ревматическое заболевание
неизвестной этиологии, характеризующееся
гиперпродукцией широкого спектра
органоспецифических аутоантител к
различным компонентам ядра и иммунных
комплексов, вызывающих иммуновоспалительное
повреждение внутренних органов.

Геморрагический
васкулит (болезнь Шенляйн-Геноха)

Болезнь
Бехчета

Криоглобулинемическая
пурпура

Васкулит
при РА и СКВ

Сывороточная
болезнь

Синдром
Гудпасчера

Болезнь
Кавасаки

  1. Васкулиты,
    ассоциированные с антинейтрофильными
    цитоплазматическими антителами:

Гранулематоз
Вегенера

Микроскопичекий
полиангиит

Синдром
Чарджа-Стросса

Узелковый
полиартериит (редко)

  1. Клеточно-опосредованные:

Болезнь
Хортона

Болезнь
Такаясу

Гранулематоз
Вегенера

Оценка
активности

При
оценке активности васкулита принимают
во внимание только признаки, обусловленные
васкулитом на момент осмотра, а также
появившиеся или прогрессирующие в
течение последнего месяца до обследования
больного.


Полная ремиссия – отсутствие признаков
активности и необходимости терапии
при нормальном уровне СРБ;


Частичная ремиссия;


Неактивная фаза – ремиссия, которая
не требует поддерживающей терапии;


Большое обострение – вовлечение в
воспалительный процесс жизненно важных
органов или систем (легких, почек, ЦНС,
сердечно-сосудистой системы). При этом
требуется назначение адекватной
терапии (ГК и/или цитостатиков,
внутривенного иммуноглобулина,
плазмафереза);

  • Малое
    обострение – возврат заболевания.

Лечение анкилозирующего спондилоартрита

• селективные
ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам 15-22,5 мг/сут,
нимесулид 100 мг 2 р/сут, целекоксиб 200 мг
1-2 р/сут).

• диклофенак
(вольтарен) 150-200 мг/сут,

• сульфасалазин
2 г/сут.

• пульс-терапия
— в/в 1000 мг метилпреднизолона (солумедрол,
метипред, урбазон) ежедневно в течение
3 дней (в случае устойчивого, торпидного
течения заболевания),

• кеналог,
метипред, гидрокортизон внутрисуставно
при артрите периферических суставов
(кроме случаев поражения тазобедренных
суставов).

• мидокалм
по 1 таблетке 2-3 раза в день;

• скутамил-С
по 1 таблетке 3 раза в день.

5.
Препараты СЭТ (вобэнзим по 5т 3 раза в
день).

6.
Лечебная физкультура, физиотерапевтические
процедуры.

7.
Санаторно-курортное лечение по показаниям.

Критерии Американской ревматологической Ассоциации

  1. Сыпь
    на скулах: фиксированная эритема на
    скуловых выступах.

  2. Дискоидная
    сыпь: эритематозные приподнимающиеся
    бляшки с прилипающими кожными чешуйками
    и фолликулярными пробками; на старых
    очагах могут быть атрофические рубцы.

  3. Фотосенсибилизация.

  4. Язвы
    в ротовой полости или носоглотке.

  5. Артрит:
    неэрозивный артрит, поражающий 2 или
    более периферических сустава,
    проявляющийся болезненностью, отеком
    и выпотом.

  6. Серозит:
    плеврит (плевральные боли или шум трения
    плевры, или наличие плеврального выпота)
    или перикардит (подтвержденный с
    помощью эхокардиографии или выслушиванием
    шума трения перикарда).

  7. Поражение
    почек: персистирующая протеинурия
    более 0,5г/сут или цилиндрурия
    (эритроцитарная, гемоглобиновая,
    зернистая или смешанная).

  8. Поражение
    ЦНС: судороги и психоз (в отсутствии
    приема ЛС или метаболических нарушений).

  9. Гематологические
    нарушения: гемолитическая анемия с
    ретикулоцитозом, или лейкопения менее
    4,0 тыс. (зарегистрированная 2 и более
    раза), или тромбоцитопения менее 100 тыс.
    (в отсутствие приема ЛС).

  10. Иммунологические
    нарушения: анти-ДНК или анти-Sm, или аФЛ:
    — увеличение уровня IgG или IgM (АТ к
    кардиолипину); — положительный тест на
    волчаночный антикоагулянт при
    использовании стандартных методов;
    -ложноположительная реакция Вассермана
    в течение как минимум 6 мес. при
    подтвержденном отсутствии сифилиса с
    помощью реакции иммобилизации бледной
    трепонемы и теста флюоресцентной
    адсорбции трепонемных АТ.

  11. АНФ:
    повышение титров АНФ (при отсутствии
    приема ЛС, вызывающих волчаночноподобный
    синдром).

Диагноз
СКВ устанавливают при обнаружении 4 или
более из 11 вышеперечисленных критериев.

1.
Нормализация или снижение клинико-лабораторных
параметров активности заболевания.

2.
Уменьшение (замедление) рентгенологического
прогрессирования поражения
опорно-двигательного аппарата.

Анкилозирующий
спондилоартрит (болезнь Бехтерева),
ризомелическая форма с поражением
позвоночника и тазобедренных суставов,
медленно прогрессирующее течение с
периодическими обострениями, активная
фаза, II степень активности, Ко ст. II, ФНС
И.

Реактивные артриты ( м02 )

Клинические
критерии

  1. Тромбоз
    (один или более эпизод артериального,
    венозного тромбоза или тромбоза мелких
    сосудов в любом органе).

  2. Патология
    беременности (один или более случай
    внутриутробной гибели морфологически
    нормального плода после 10-й недели
    гестации или один или более случай
    преждевременных родов морфологически
    нормального плода до 34-й недели гестации
    или три или более последовательных
    случая спонтанных абортов до 10-й недели
    гестации).

Лабораторные
критерии

  1. АТ
    к кардиолипину (IgG и/или IgM) в крови в
    средних или высоких титрах в 2 или более
    исследованиях с промежутком не менее
    6 мес.

  2. Волчаночный
    антикоагулянт в плазме крови в 2 или
    более исследованиях с промежутком не
    менее 6 нед., определяемый следующим
    образом:


удлинение времени свертывания плазмы
в фосфолипидзависимых коагуляционных
тестах;


отсутствие коррекции удлинения времени
свертывания скриниговых тестов в тестах
смешивания с донорской плазмой;


укорочение или коррекция удлинения
времени свертывания скрининговых тестов
при добавлении фосфолипидов;


исключение других коагулопатий.

Определенный
АФС диагностируется на основании наличия
одного клинического и одного лабораторного
критерия.

1.
Системная красная волчанка, подострое
течение, с поражением кожи (эритема в
виде «бабочки»), суставов, легких,
(правосторонний экссудативный плеврит),
сердца (перикардит), волчаночный нефрит
IY класса (диффузный мембранозно-пролиферативный),
активность II.

Осложнения:
ХСН I ст., ХБП III класс.

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ
АРТРИТ (ПА)

Псориатический
артрит
– хроническое
прогрессирующее системное заболевание,
ассоциированное с псориазом, которое
приводит к развитию эрозивного артрита,
костной резорбции, множественных
энтезитов и спондилоартрита.

Общепринятой
классификации псориатического артрита
не существует. Обычно выделяют пять
вариантов псориатического артрита:

    1. Асимметричный
      олигоартрит;

    2. Артрит
      дистальных межфаланговых суставов;

    3. Симметричный
      ревматоидоподобный артрит;

    4. Мутилирующий
      артрит;

    5. Псориатический
      спондилит.

Наиболее
полно отражает клиническую картину
псориатического артрита, включая
характеристику как суставного, так и
кожного синдромов, классификация,
предложенная В.В.Бадокиным (1995г.).

Клиническая
форма:

  1. Тяжелая

  2. Обычная

  3. Злокачественная

  4. Псориатический
    артрит в сочетании с:


ревматической болезнью;


болезнью Рейтера;


подагрой.

Клинико-анатомический
вариант суставного синдрома:

  1. Дистальный;

  2. Моноолигоартритический;

  3. Полиартритический;

  4. Остеолитический;

  5. Спондилоартритический.

Определение.
Реактивный артрит — острый негнойный
артрит, развивающийся после инфекции
любой локализации в организме и тесно
связанный с антигеном гистосовместимости
HLA-B27.

1.
Артриты урогенитального происхождения.

2.
Артриты, связанные с кишечной инфекцией.

3.
Артриты, связанные с вирусной инфекцией
(ВИЧ, вирусный гепатит).

4.
Артриты, связанные с тонзиллитом и
фарингитом.

Диагностические
критерии, предложенные Немецким
ревматологическим обществом (1995) [40]

1.
Типичное поражение суставов (периферическое,
асимметричное, олигоартикулярное,
нижние конечности, особенно коленные
и голеностопные суставы).

2.
Типичный анамнез (диарея, уретрит) и/или
клинические проявления инфекции входных
ворот.

3.
Прямое обнаружение возбудителя во
входных воротах (например, соскоб из
уретры на хламидии).

4.
Обнаружение специфически агглютинирующих
антител с достоверным повышением титров
(например, по отношению к энтеропатическим
возбудителям).

5.
Наличие HLA-B27 антигена.

6.
Обнаружение субстрата возбудителя
посредством цепной реакции полимеразы
или специфических моноклональных
антител.

Достоверный
реактивный артрит устанавливается при
наличии критериев 1 плюс 3 или 4, или 6.
Вероятный реактивный артрит имеется
при наличии критериев 1 плюс 2 и/или плюс
5. Возможный реактивный артрит
предполагается при наличии критерия
1.

• Асимметричный
артрит нижних конечностей.

• Урогенитальное
воспаление (уретрит, простатит, цистит,
баланит) или энтероколитические
проявления.

• Воспаление
глаз (увеит, конъюнктивит).

• Энтезопатии,
тендиниты, тендовагиниты, мышечные
боли, боли в пятках.

• Поражение
кожи и слизистых оболочек.

• Висцеральные
проявления — нефрит, кардит (встречаются
редко).

• Рецидивирование
клинических проявлений — часто.

• Тесная
ассоциация с антигеном HLA-B27.

1.
Этиотропная терапия.

Препаратами
выбора являются антибиотики с учетом
чувствительности инфекционного фактора.

2.
НПВС (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб).

• преднизолон
20-40 мг/сут при тяжелом течении и наличии
внесуставных проявлений или метилпреднизолон
в эквивалентных дозах,

• депомедрол,
дипроспан, гидрокортизон внутрисуставно,
в воспаленные суставные сумки, места
прикрепления сухожилий.

4.
Базисные препараты (при хронизации
артрита): многомесячное применение
сульфасалазина 2 г/сут.

5.
Эубиотики (при выраженном дисбактериозе)
— бифидумбактерин, бификол и др.

6.
Препараты СЭТ (вобэнзим по 5 т 3 р/день,
затем по 3 т 3 р/день).

1.
Нормализация или уменьшение клинических
проявлений заболевания.

2.
Отсутствие возбудителя в соскобах/мазках,
посевах; отсутствие или снижение титра
специфических антител в сыворотке
крови.

Реактивный
артрит, урогенитальный (хламидийный) с
преимущественным поражением коленных
и голеностопных суставов, односторонний
сакроилеит, активная фаза, активность
III, рентген-стадия II, ФНС II.


тяжелая;


обычная;


дистальный;

I
(минимальная);

II
(умеренная);

Определение.
РА — хроническое системное воспалительное
заболевание соединительной ткани с
прогрессирующим поражением преимущественно
периферических (синовиальных) суставов
по типу симметричного прогрессирующего
эрозивно-деструктивного полиартрита.

Диагностические
критерии, предложенные ACR (1987) [30]

1.
Утренняя скованность в течение 1 часа*.

2.
Артрит трех и более суставных зон*.

Отек
мягких тканей и выпот, обнаруженные в
трех и более суставных зонах: правые и
левые проксимальные межфаланговые,
пястно-фаланговые, лучезапястные,
локтевые, коленные, голеностопные,
шпоснефаланговые суставы.

3.
Артрит суставов кисти*.

Припухлость
лучезапястных, пястно-фаланговых и
проксимальных межфаланговых суставов.

4.
Симметричный артрит*.

Одновременное
вовлечение в патологический процесс
одних и тех же суставных зон с обеих
сторон тела (билатеральное поражение
проксимальных межфаланговых,
пястно-фаланговых или плюснефаланговых
суставов допустимо без абсолютной
симметрии).

5.
Ревматоидные узелки.

Подкожные
узелки на выступающих участках костей,
разгибательных поверхностях или около
суставов, обнаруженные врачом.

Гипермобильный синдром ( м35.7 )

Хронический
миелолейкоз — миелоидная опухоль,
развивающаяся из полипотентной
клетки-предшественницы, пролиферация
и дифференцировка которой приводит к
расширению ростков кроветворения,
представленных преимущественно зрелыми
и промежуточными формами.

Классификация
стадий хронического миелолейкоза:

  1. Хроническая
    (развёрнутая) стадия

  2. Стадия
    акселерации

  3. Терминальная
    стадия

• Вариант
с Ph-хромосомой взрослых, стариков;

•Вариант
без Ph-хромосомы;

• Ювенильный
хронический миелолейкоз с Ph-хромосомой;

• Детская
форма хронического миелолейкоза с
Ph-хромосомой.

1.
Хронический миелолейкоз с Ph-хромосомой.
Стадия акселерации.

(М02.3)

(предложены
ACR)

(1981)
[39]

• дизентерия,

(1988)
[47]

2.
Боль в горле.

2.
Иммуноглобулин в/в по 0,4 г/кг/сут в течение
5 дней или 2 г/кг/сут однократно, желательно
в первые 10 сут от начала болезни.

3.
Сочетание 1 и 2.

• прямые
(гепарин — в дозе 5-10 тыс ЕД каждые 6 ч
подкожно);

• непрямые
(синкумар — в первый ; день 0,008-0,016 г 1 раз
в день, в дальнейшем дозу уменьшает в
зависимости от протром-бинового индекса,
поддерживающая доза 1-6 мг/сут; фенилин
-в 1-й день 0,12-0,18 г/сут, во 2-й — 0,09-0,15 г/сут,
затем 0,03-0,06 г/сут в зависимости от
протромбинового индекса). 5. НПВС (при
поражении суставов): — ибупрофен 200 мг
3-4 р/сут.

Положительная
динамика клинических синдромов,
нормализация или положительная динамика
анемического состояния, тромбоци-гов,
лейкоцитов, СОЭ, СРВ. Нормализация или
положительная динамика анализа мочи,
спинно-моаговой жидкости, позитивные
изменения на ЭКГ, Эхо-КГ.

Синдром
Кавасаки, 1-я атака, активная фаза,
активность III степени с поражением
слизистых глаз (двусторонний коньюнкти-вит,
увеит); слизистых губ и полости рта
(хейлит, стоматит, глоссит); кожи верхних
конечностей (эритема ладоней, индурация
кистей); лимфаденопатия шейных узлов;
поражение суставов (артрит лучезапястных
и коленных суставов); сердца (миокардит,
нарушение проводимости, AV-блокада II
степени, СН ПА, ФКШ.).

Лайм-боррелиоз (Ml3.8)

Определение.
Лайм-боррелиоз — эндемическое инфекционное
природно-очаговое заболевание с
трансмиссивным путем передачи, имеющее
системный характер поражений и стадийное
течение, склонное к рецидивированию и
хронизации.

Диагностические
критерии, предложенные

Немецким
ревматологическим обществом (1995) [41 ]

• мигрирующая
эритема, боррелиозная лимфоцитома,
хронический атрофический акродерматит;

• менингополиневрит,
миелит, энцефалит;

• перимиокардит,
кардиомиопатия;

• кератит,
увеит, папиллит, панофтальмия;

• артрит
(артралгия), энтезопатия;

• миозит
(миалгия);

• гепатит.

• обнаружение
специфических антител к Borrelia burgdorferi
(IgG,IgM,IgA).

3.
Дифференциальная диагностика для
исключения заболевания со сходными
симптомами.

Должны
быть выполнены все три критерия.

• доксициклин
0,1 г 2 раза в день;

• ампициллин
0,5 г 4 раза в сутки с пробенецидом по 0,5
г 4 раза в сутки;

• цефалоспорины
третьего поколения (цефтриаксон,
лонгацеф, клафоран) 2 г/сут,

• пенницилин
18-24 млн ЕД в сутки в 4-6 приемов. 2.
Противовоспалительная терапия.

• селективные
ингибиторы ЦОГ-2 (мовалис 7,5-15 мг/сут,
нимесулид 100-200 мг/сут, целекоксиб 200-400
мг/сут).

• депо-медрол,
дипроспан, гидрокортизон внутрисуставно
(при персистирующем артрите);

• преднизолон
30-40 мг/сут, иногда 60 мг/сут, при выраженных
системных проявлениях.

3.
Артроскопическая синовэктомия при
неэффективности лечения артрита в
течение 6-12 мес.

1.
Регресс или отсутствие клинической
симптоматики.

2.
Отсутствие или снижение титра специфических
антител к Borrelia burgdorferi (IgG, IgM, IgA).

Классификационные критерии гигантоклеточного артериита

  1. Пальпируемая
    пурпура: слегка возвышающиеся
    геморрагические кожные изменения, не
    связанные с тромбоцитопенией.

  2. Возраст
    начала болезни менее 20 лет.

  3. Боли
    в животе: диффузные боли, усиливающиеся
    после приема пищи, или ишемия кишечника
    (может быть кишечное кровотечение).

  4. Биопсия:
    гистологические изменения, провляющиеся
    гранулоцитарной инфильтрацией стенок
    артериол и венул.

Наличие
у больного двух и более любых критериев
позволяет поставить диагноз с
чувствительностью 87,1% и специфичностью
87,7%.

  1. Возраст:
    начало заболевания в возрасте менее
    40 лет.

  2. Перемежающаяся
    хромота конечностей: слабость и
    дискомфорт в мышцах конечностей при
    движении.

  3. Ослабление
    пульса на плечевой артерии: снижение
    пульсации на одной или обеих плечевых
    артериях.

  4. Разница
    систолического АД более 10 мм рт.ст. при
    его измерении на плечевых артериях.

  5. Шум
    на подключичных артериях или брюшной
    аорте: наличие шума, выявляемого при
    аускультации, над обеими подключичными
    артериями или брюшной аортой.

  6. Изменения
    при ангиографии: сужение просвета или
    окклюзия аорты, ее крупных ветвей в
    проксимальных отделах верхних и нижних
    конечностей, не связанные с атеросклерозом,
    фибромышечной дисплазией и др. (фокальные,
    сегментарные).

Наличие
трех и более любых критериев позволяет
поставить диагноз с чувствительностью
90,5% и специфичностью 97,8%.

1.Развитие
симптомов заболевания у лиц старше 50
лет.

2.
Появление «новых» головных болей:
появление ранее не отмечавшихся головных
болей или изменение их характера и/или
локализации.

3.
Изменение височной артерии: болезненность
при пальпации или снижение пульсации
височных артерий, не связанное с
атеросклерозом артерий шеи.

4.
Увеличение СОЭ более 50 мм/час.

5.
Изменения при биопсии артерии: васкулит
с преимущественно васкулярной
инфильтрацией или гранулематозным
воспалением, обычно с многоядерными и
гигантскими клетками.

Наличие
3 и более любых критериев позволяет
поставить диагноз с чувствительностью
93,5% и специфичностью 91,2%.

Классификация псориаза

Характер
и стадия псориаза

Фаза
и степень активности псориаза

А.
Характер:

1
. вульгарный: очаговый, распространенный

2.
экссудативный

3.
античный: пустулезный, эритродермический,
рупиоидный (с особенно выраженным
гиперкератозом)

Б.
Стадия:

1
. прогрессирующая

2.
стационарная

3.
регрессирующая

В.
Псориаз ногтей

Г.
Псориатическая артропатия

А.
Активная

1.
Минимальная

2.
Умеренная

3.
Максимальная

Б.
Ремиссия

I.
Начальная (остеосклероз и остеопороз);

II.
Умеренных поражений (сужение сакроилеальных
сочленений, межпозвоночных суставных
щелей);

0-сохранена;

I-сохранена
профессиональная способность;

II-утрачена
профессиональная способность;

III-утрачена
способность к самообслуживанию.

Примечание.
В формулировке диагноза указывать
стадию рентгенологических изменений
в суставах.

Диагностические
критерии, предложенные Wright и Moll

(1976)
[37]

• артрит
трех или более суставов,

• отрицательный
ревматоидный фактор,

• наличие
при осмотре или в анамнезе псориатических
изменений кожи или ногтей.

• боль
и припухание дистальных суставов пальцев
рук и/или ног;

• боль
и припухание всех трех суставов одного
пальца руки или одного пальца ноги
—»осевое поражение» (дактилит);

• асимметричный
моно-олигоартрит;

• боль
в пятке;

• ночная
(раннеутренняя «глубокая») боль в
крестце;

• псориаз
у пациента или у близких родственников;

• отрицательный
ревматоидный фактор;

• увеличенная
СОЭ;

• выявленные
на рентгенограмме суставов, рядом
расположенные эрозивно-деструктивные
изменения и периостальные наслоения
(«протуберанцы»), а также периостит,
акроостеолиз, анкилозы.

Диагностические
критерии и критерии исключения
псориатического артрита, разработанные
Институтом ревматологии РАМН (1989) [38]

Диагностические
критерии:
Балл

• псориатические
высыпания на
коже……………………………………………………………………..
. 5

• псориаз
ногтевых
пластинок………………………………………………………………………………..
. 2

• псориаз
кожи у близких
родственников………………………………………………………………… 1

артрит
дистальных межфаланговых суставов
пальцев кистей…………………….……. 5

артрит
трех суставов одного и того же пальца
кистей (осевое поражение )………………. 5

разнонаправленные
подвывихи пальцев
рук……………………………………………………………. 4

асимметричный
хронический
артрит………………………………………………………………………4-2

багрово-синюшное
окрашивание кожи над пораженными
суставами со слабой пальпаторной
болезненностью…………………………………………………………………………………………… 5

сосискообразная
дефигурация пальцев
стоп……………………………………………………………
. 3

параллелизм
течения кожного и суставного
синдромов…………………………………………… 4

боль
и утренняя скованность в любом отделе
позвоночника, сохраняющаяся на протяжении
не менее 3
мес………………………………………………………………………………………………. 1

серонегативность
по ревматоидному
фактору…………………………………………………………. 2

акральный
остеолиз……………………………………………………………………………………………….
. 5

анкилоз
дистальных межфаланговых суставов
кистей и/или плюснефаланговых
суставов…………………………………………………………………………………………………………………………
. 5

рентгенологические
признаки определенного сакроилеита…………………………….
. 2

синдесмофиты
или паравертебральные оссификаты…………..
………………………….. 4

отсутствие
псориаза………………………………………………………………………………………………….-5

серопозитивность
по ревматоидному
фактору………………………………………………………….
-5

ревматоидные
узелки………………………………………………………………………………………………
.-5

тофусы…………………………………………………………………………………………………………………….
-5

тесная
связь суставного синдрома с кишечной
или урогенитальной
инфекцией……………………………………………………………………………………………………………………………..-5

При
сумме баллов, равной 16, устанавливают
диагноз псориатический артрит
классический; 11-15 — псориатический
артрит определенный; 8-10 — псориатический
артрит вероятный; диагноз отвергается
при сумме баллов 7 и менее.

Лечение фибромиалгии

амитриптилин
начальная доза — 10-25 мг на ночь, затем
доза может быть увеличена до 50-75 мг/сут;

• теплые
ванны;

• легкий
массаж;

• ультразвук;

• фонофорез;

• ЛФК;

• др.

Остеопороз (м80-м82)

Определение.
Остеопороз — системное заболевание
скелета, характеризующееся уменьшением
костной массы, нарушением микроархитектоники
костной ткани, приводящее к повышению
хрупкости кости и риска переломов.


системный (генерализованный);


локальный;


первичный;

• первого
типа — постменопаузальный;

• второго
типа — возрастозависимый или сенильный
(возникающий после 70 лет);


вторичный (в том числе на фоне системных
заболеваний с аутоиммунными и
иммунокомплексными механизмами развития,
глюкокортикостероид — индуцированный
остеопороз).

• норма
— изменение МПК* в пределах одного
стандартного отклонения (SD) от референтного
значения, полученного в результате
измерения МПК у лиц молодого возраста;

• остеопения
(уменьшение костной массы) — снижение
МПК {amp}gt; 1 SD и {amp}lt; 2,5 SD от референтного
значения;

• остеопороз
— снижение МПК {amp}gt; 2,5 SD от референтного
значения;

• тяжелый
остеопороз — снижение МПК {amp}gt; 2,5 SD от
референтного значения в сочетании с
одним или более переломами костей.

1.
Появление крупнопетлистой костной
структуры.

2.
Расширение костномозгового канала.

3.
Истончение кортикального слоя.

4.
Спонгиозирование кортикального слоя.

5.
Подчеркнутость контуров кортикального
слоя вокруг всей кости.

уровень
кальция, фосфора, щелочной фосфатазы
(особенно ее костного изофермента) и
гидроксипролина, тартрат-резистент-ной
кислой фосфатазы.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock
detector